Пилоростеноз - симптоми, лікування, причини

Що це таке?

Пілоростеноз, також відомий як стеноз привратника, є патологічним станом, при якому відбувається звуження виходу з шлунка.

Види

Класифікація пілоростенозу грунтується на ступені вираженості патологічних змін:

• Компенсований. Суб'єктивні прояви є мінімальними – відчуття ранньої насиченості, відрижка і печія, блювота спостерігається вкрай рідко. При рентгенологічному дослідженні з контрастом виявляється посилення перистальтики, евакуація вмісту шлунка залишається без змін. ФГДС показує звуження привратникового каналу до 2 см.
  
• Субкомпенсований. Симптоматика стає більш вираженою – з’являються сильні болі в епігастральній ділянці, блювота, відрижка з неприємним запахом, втрата маси тіла. Рентген з контрастом показує збільшення шлунка та затримку вмісту в ньому на 6-24 години. ФГДС визначає звуження привратника до 5-8 мм.
  
• Декомпенсований. Клінічні прояви максимально виражені. Окрім болю та блювоти, спостерігаються системні порушення – втрата ваги, сухість і в'ялість шкіри, гіповітаміноз. Рентгенологічне дослідження виявляє значне розширення шлунка та відсутність надходження контрасту в дванадцятипалу кишку навіть після 24 годин. ФГДС показує діаметр привратника менше 5 мм.
  

Симптоми пілоростенозу

Пілоричний стеноз може розвиватися на фоні виразкової хвороби, що пов'язано з утворенням рубцевої тканини або запаленням, ускладненим спазмом сфінктера. Часом це призводить до пілоричної непрохідності, що характеризується болями, нудотою і в рідкісних випадках, блювотою після їжі. Зі збільшенням тяжкості процесу симптоми стають більш вираженими. До основних симптомів пілоричного стенозу належать:

• відчуття тиску або тяжкості в області живота після вживання навіть невеликої порції їжі;
• біль в підложечній області;
• відрижка з неприємним запахом;
• нудота і блювота, які можуть полегшувати стан пацієнта;
• звук плескання в області шлунка після їжі;
• зміни стулу (діарея, запор або їх чергування).

Чим менший діаметр привратника, тим сильніше порушується процес травлення, що, в свою чергу, призводить до системних порушень – втрати ваги, сухості шкіри, судом поперечно-смугастих м'язів через порушення електролітного обміну та ознак гіповітамінозу.

Вроджений пілоричний стеноз зазвичай проявляється через 2-3 тижня після народження, коли у дитини спостерігається обильна блювота після кожного годування. Блювота проявляється у вигляді фонтанчика і не містить жовчі, що є ключовим диференційно-діагностичним знаком. Об’єм блювотних мас може перевищувати кількість спожитої їжі. Спочатку маса тіла дитини при вродженому пілоричному стенозі залишається на одному рівні, а потім починається швидкий процес виснаження. Хвороба в основному діагностується в дитинстві, після чого проводиться хірургічна корекція.

Причини стенозу привратника

Причинами набутого стенозу привратника можуть бути:

• ускладнені форми виразкової хвороби шлунка або асимптоматичних виразок;
• злоякісні пухлини шлунка;
• рубцеві зміни після травм або операцій.

У дорослих пілоростеноз найчастіше є наслідком виразкової хвороби, коли відбувається рубцювання дефектів, розташованих у пілоричному тракті або в околопроводній зоні дванадцятипалої кишки. Симптоми пілоростенозу можуть також проявлятися після операції з ушивання прободної виразки.

Рубцева трансформація гастродуоденальної зони призводить до її жорсткості та недостатності сфінктера. Це створює сприятливі умови для закиду вмісту з дванадцятипалої кишки в шлунок, що сприяє рецидиву виразкової хвороби. Проникнення жовчних компонентів ощелачує середу шлунка, що призводить до збільшення секреції соляної кислоти компенсаторно (в якості буфера). Це може призвести до повторного утворення виразок, які часто локалізуються в вихідному тракті шлунка. Таким чином, формується порочне коло: нова виразка посилює рубцеву деформацію, що створює умови для повторних епітеліальних дефектів. Для припинення цього ланцюга патологічних подій необхідно комбіноване лікування.

Виникнення вродженого пілоростенозу пов'язане з розвитком ембріона на 2-му місяці, коли на етапі «закладки» шлунка відбувається надмірний ріст мезенхімальної тканини в області привратника та утворюються з неї м'язові елементи. Це призводить до потовщення стінки пілоричного каналу.

Первинний гіпертрофічний стеноз привратника у дорослих зустрічається досить рідко. Зазвичай спостерігається первинна ідіопатична гіпертрофія привратника або, що частіше, вторинна. Серед можливих причин розглядаються тривалі спазми привратника при виразковій хворобі, хронічна гіперсекреція шлунка та порушення координації нервово-м’язового апарату, пов'язані з змінами в міжм'язовому нервовому сплетенні при хронічному гастриті, а також психологічна нестабільність і наявність цукрового діабету. Процес зачіпає глибокий міжм'язовий шар стінки, тому при ендоскопії характерні ознаки (потовщення сфінктера) не виявляються.

Діагностика пілоростенозу

Ведучим методом діагностики пілоростенозу вважається рентген-обстеження з контрастом. Найбільш постійними ознаками стенозу привратника у дорослих є подовження і звуження його каналу з розширенням у проксимальному відділі у формі воронки. У нормі довжина каналу привратника під час його повного розслаблення складає 0,5–1,0 см; при гіпертрофії м'язів він може досягати 1,5–4,0 см і більше. Характерним рентгенологічним знаком гіпертрофічної форми пілоростенозу є невелика трикутна щілина в середній частині подовженого каналу, найчастіше виявляється на великій кривизні. Від виразкової ніші її відрізняє тимчасовий характер прояву. Гіпертрофований сфінктер привратника деформує основу дванадцятипалої кишки, надаючи їй форму парасольки або шапочки гриба. Однак така картина може спостерігатися при транспілоричному випаданні слизової оболонки шлунка в дванадцятипалу кишку, тому важлива диференціальна діагностика.

В діагностику пілоростенозу також входить фібрагатродуоденоскопія, що являє собою ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та верхнього сегмента дванадцятипалої кишки, що дозволяє оцінити діаметр привратника. Як метод скринінгу може використовуватися УЗД черевної порожнини, що дозволяє візуалізувати збільшений шлунок.

Якщо під час обстеження виявляються клінічні та інструментальні ознаки пілоричного стенозу, лікарю необхідно виключити більш рідкісні захворювання, які можуть супроводжуватися високою кишковою непрохідністю:

• стенозуюча карцинома пілоричної області;
• туберкульоз травного тракту;
• еозинофільна гранулема;
• хвороба Крона і т.д.

Лікування пілоростенозу

Основним методом лікування пілоростенозу є хірургічне втручання. Виключення становлять легкі форми первинної гіпертрофії стенозу привратника у дорослих, при яких операція не потрібна.

Консервативне лікування

Медикаментозна терапія проводиться в рамках підготовки до операції.

У пацієнтів з численними протипоказаннями до операції може бути використаний метод бужування стенозованої області, включаючи використання аргової плазми. Бужування є симптоматичним методом, який дозволяє зменшити ступінь звуження, але не забезпечує відновлення анатомії.

Хірургічне лікування

Хірургічні втручання можуть бути як реконструктивно-пластичними, так і резеціюючими, з видаленням патологічно зміненої частини шлунка.

Профілактика

Для зниження ризику придбаного пілоричного стенозу важливо своєчасно лікувати виразкову хворобу шлунка (з використанням ерадикаційної терапії) та інші супутні захворювання травного тракту. Пацієнтам з високим онкологічним ризиком рекомендується спостерігатися у гастроентеролога і за необхідності проходити гастроскопію з подальшою біопсією.

Реабілітація

Після хірургічного втручання рекомендується регулярно дотримуватися принципів дієтичного харчування.