Пилоростеноз - симптомы, лечение, причины

Что это такое?

Пилоростеноз, также известный как стеноз привратника, представляет собой патологическое состояние, при котором происходит сужение выходного тракта желудка.

Виды

Классификация пилоростеноза основана на степени выраженности патологических изменений:

• Компенсированный. Субъективные проявления являются минимальными – ощущение раннего насыщения, отрыжка и изжога, рвота наблюдается крайне редко. При рентгенологическом исследовании с контрастом выявляется усиление перистальтики, эвакуация содержимого желудка остается без изменений. ФГДС показывает сужение привратникового канала до 2 см.
  
• Субкомпенсированный. Симптоматика становится более выраженной – появляются сильные боли в эпигастрии, рвота, отрыжка с неприятным запахом, потеря массы тела. Рентген с контрастом показывает увеличение желудка и задержку содержимого в нем на 6-24 часа. ФГДС определяет сужение привратника до 5-8 мм.
  
• Декомпенсированный. Клинические проявления максимально выражены. Кроме болей и рвоты, наблюдаются системные нарушения – потеря веса, сухость и дряблость кожи, гиповитаминоз. Рентгенологическое исследование выявляет значительное растяжение желудка и отсутствие поступления контраста в двенадцатиперстную кишку даже спустя 24 часа. ФГДС показывает диаметр привратника менее 5 мм.
  

Симптомы пилоростеноза

Пилорический стеноз может развиваться на фоне язвенной болезни, что связано с образованием рубцовой ткани или воспалением, осложненным спазмом сфинктера. Чаще всего это приводит к пилорической непроходимости, характеризующейся болями, тошнотой и, в редких случаях, рвотой после еды. С увеличением тяжести процесса, симптомы становятся более выраженными. К основным симптомам пилорического стеноза относят:

• чувство давления или тяжести в области живота после употребления даже небольшой порции пищи;
• боль в подложечной области;
• отрыжка с неприятным запахом;
• тошноту и рвоту, которые могут облегчать состояние пациента;
• звук плеска в области желудка после еды;
• изменения стула (понос, запор или их чередование).

Чем меньше диаметр привратника, тем сильнее нарушается процесс пищеварения, что в свою очередь приводит к системным нарушениям – потере веса, сухости кожи, судорогам поперечно-полосатых мышц из-за нарушения электролитного обмена и признакам гиповитаминоза.

Врожденный пилорический стеноз обычно проявляется через 2-3 недели после рождения, когда у ребенка наблюдается обильная рвота после каждого кормления. Рвота проявляется в виде фонтанчика и не содержит желчи, что является ключевым дифференциально-диагностическим признаком. Объем рвотных масс может превышать количество потребленной пищи. Изначально масса тела ребенка при врожденном пилорическом стенозе остается на одном уровне, а затем начинается быстрый процесс истощения. Заболевание в основном диагностируется в детстве, после чего проводится хирургическая коррекция.

Причины стеноза привратника

Причинами приобретенного стеноза привратника могут стать:

• усложненные формы язвенной болезни желудка или Yассимптоматических язв;
• злокачественные опухоли желудка;
• рубцовые изменения после травм или операций.

У взрослых пилоростеноз чаще всего является следствием язвенной болезни, когда происходит рубцевание дефектов, расположенных в пилорическом тракте или в околопроводной зоне двенадцатиперстной кишки. Симптомы пилоростеноза могут также проявляться после операции по ушиванию прободной язвы.

Рубцовая трансформация гастродуоденальной зоны приводит к ее жесткости и недостаточности сфинктера. Это создает благоприятные условия для заброса содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок, что способствует рецидиву язвенной болезни. Проникновение желчных компонентов ощелачивает среду желудка, что приводит к увеличению секреции соляной кислоты компенсаторно (в качестве буфера). Это может привести к повторному образованию язв, которые часто локализуются в выходном тракте желудка. Таким образом, образуется порочный круг: новая язва усиливает рубцовую деформацию, что создает условия для повторных эпителиальных дефектов. Для прекращения этой цепочки патологических событий необходимо комбинированное лечение.

Возникновение врожденного пилоростеноза связано с развитием эмбриона на 2-м месяце, когда на этапе «закладки» желудка происходит чрезмерный рост мезенхимальной ткани в области привратника и образующихся из нее мышечных элементов. Это приводит к утолщению стенки пилорического канала.

Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых встречается довольно редко. Обычно наблюдается первичная идиопатическая гипертрофия привратника или, что чаще, вторичная. В качестве возможных причин рассматриваются длительные спазмы привратника при язвенной болезни, хроническая гиперсекреция желудка и нарушение координации нервно-мышечного аппарата, связанное с изменениями в межмышечном нервном сплетении при хроническом гастрите, а также психологическая нестабильность и наличие сахарного диабета. Процесс затрагивает глубокий межмышечный слой стенки, поэтому при эндоскопии характерные признаки (утолщение сфинктера) не выявляются.

Диагностика пилоростеноза

Ведущим методом диагностики пилоростеноза считается рентген-обследование с контрастом. Наиболее постоянными признаками стеноза привратника у взрослых являются удлинение и сужение его канала с расширением в проксимальном отделе в форме воронки. В норме длина канала привратника во время его полного расслабления составляет 0,5–1,0 см; при гипертрофии мышц он может достигать 1,5–4,0 см и более. Характерным рентгенологическим признаком гипертрофической формы пилоростеноза является небольшая треугольная расщелина в средней части удлиненного канала, чаще всего выявляемая на большой кривизне. От язвенной ниши ее отличает временный характер проявления. Гипертрофированный сфинктер привратника деформирует основание двенадцатиперстной кишки, придавая ей форму зонтика или шляпки гриба. Однако такая картина может наблюдаться при транспилорическом выпадении слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку, поэтому важна дифференциальная диагностика.

В диагностику пилоростеноза также входит фиброгастродуоденоскопия, представляющая собой эндоскопическое исследование пищевода, желудка и верхнего сегмента двенадцатиперстной кишки, что позволяет оценить диаметр привратника. Как метод скрининга может использоваться УЗИ брюшной полости, что позволяет визуализировать увеличенный желудок.

Если во время обследования выявляются клинические и инструментальные признаки пилорического стеноза, врачу необходимо исключить более редкие заболевания, которые могут сопровождаться высокой кишечной непроходимостью:

• стенозирующая карцинома пилорической области;
• туберкулез пищеварительного тракта;
• эозинофильная гранулема;
• болезнь Крона и т.д.

Лечение пилоростеноза

Основным методом лечения пилоростеноза является хирургическое вмешательство. Исключение составляют легкие формы первичной гипертрофии стеноза привратника у взрослых, при которых операция не требуется.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия проводится в рамках предоперационной подготовки.

У пациентов с множественными противопоказаниями к операции может быть использован метод бужирования стенозированной области, включая использование аргоновой плазмы. Бужирование является симптоматическим методом, позволяющим уменьшить степень сужения, но не обеспечивающим восстановление анатомии.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства могут быть как реконструктивно-пластическими, так и резецирующими, с удалением патологически измененной части желудка.

Профилактика

Для снижения риска приобретенного пилорического стеноза важно своевременно лечить язвенную болезнь желудка (с использованием эрадикационной терапии) и другие сопутствующие заболевания пищеварительного тракта. Пациентам с высоким онкологическим риском рекомендуется наблюдаться у гастроэнтеролога и по необходимости проходить гастроскопию с последующей биопсией.

Реабилитация

После хирургического вмешательства рекомендуется регулярно придерживаться принципов диетического питания.