Енофтальм - симптоми, лікування, причини

Про захворювання

Енофтальм найчастіше виникає внаслідок травми. Він також може бути викликаний неврологічними розладами, такими як синдром Горнера, який характеризується опущенням верхньої повіки та звуженням зіниці поряд з енофтальмом (класична тріада Горнера). Вроджений енофтальм зустрічається вкрай рідко та пов'язаний з мікрофтальмією (зменшенням розмірів очного яблука).

При травмуванні кісток орбіти часто спостерігається енофтальм (в деяких випадках це може проявлятися як екзофтальм, або випинання очного яблука). Симптомами також можуть бути кровопідтіки в області повік, втрата сенсорної іннервації на щоці, обмеження рухів очного яблука вгору та двоїння в зору. Візуально стан можна діагностувати легко, однак для планування хірургічного втручання необхідно точно виміряти ступінь енофтальму.

Для оцінки положення очних яблук в аксіальній площині використовують екзофтальмометрію з приладом Гертеля. У разі травм орбіти це дослідження може не завжди надавати об'єктивні дані. Тому в даний час «золотим» стандартом діагностики вважається комп'ютерна томографія. Для виявлення енофтальму томограми аналізують за допомогою спеціалізованих програм. Тривимірна реконструкція дозволяє розрахувати нестачу об'єму ретробульбарного простору.

Лікування енофтальму травматичної природи полягає в хірургічному відновленні кісткової структури очниці. Для досягнення найкращого результату може застосовуватися ін'єкційне заповнення простору навколо очного яблука. В якості наповнювачів часто використовують гіалуронову кислоту, власний жир або аллотрансплантати.

Види

Виділяють три ступені випинання очних яблук:

• легка – різниця не перевищує 2 мм;
• середня – різниця складає 3-4 мм;
• важка – різниця більше 5 мм.

Відрізняють три типи енофтальму:

• ранній – розвивається одразу після травми;
• пізній – виникає як наслідок давніх травм або неврологічних розладів;
• здавалося б – коли зміна розташування передніх відділів ока пов'язана зі зменшенням розмірів очного яблука, а не з його затуленням.

Симптоми енофтальму

Клінічні прояви енофтальму травматичного походження включають:

• двоїння при погляді на предмети;
• обмеження рухів очного яблука;
• опущення верхньої повіки;
• неможливість повного замикання повік;
• завертання нижньої повіки.

До характерних ознак повного синдрому Горнера, поряд з енофтальмом, належать:

• звуження зіниці, яка погано адаптується до змін освітлення;
• різниця в забарвленні райдужок (це часто спостерігається у новонароджених);
• звуження очної щілини через опущення верхньої повіки;
• зменшення потовиділення на стороні ураження, іноді зниженнe виділення сліз.

Причини енофтальму

Причини енофтальму діляться на дві категорії:

• зниження об'єму очного яблука та тканин ретробульбарної зони через атрофічні процеси;
• збільшення об'єму орбітальної порожнини через травматичні переломи.

Нижня та внутрішня стінки очниці підлягають підвищеному ризику ушкодження при травмах обличчя. Посттравматичний енофтальм зазвичай розвивається через деякий час, коли відбувається розсмоктування гематоми та зникає набряк.

Розвиток енофтальму травматичного генезу відбувається завдяки кільком механізмам:

• зміна форми орбіти та збільшення її об'єму;
• переміщення жирової тканини орбіти в гайморову пазуху;
• розростання сполучної тканини в жировій орбітальній структурі (в цьому процесі беруть участь клітинні механізми, що активуються через деякий час після травми).

Енофтальм в контексті синдрому Горнера виникає при ушкодженні нейронів вегетативної нервової системи, які можна класифікувати на три рівня.

1. Ушкодження центральних нейронів можуть бути викликані такими факторами:

• цукровий діабет та супутня нейропатія;
• сирингомієлія – порушення внутрішньоутробного розвитку, що призводить до утворення кіст у спинному мозку;
• опухліни на рівні шийного відділу спинного мозку;
• демієлінізуючі або судинні порушення в області стовбура головного мозку.

1. Ушкодження пресгангліонарних нейронів можуть бути викликані такими захворюваннями:

• рак верхівки легені;
• локальне розширення сонної артерії;
• травми шиї.

1. Причини порушень роботи постгангліонарних нейронів можуть включати:

• опухліни в носоглотці;
• запальні процеси середнього вуха;
• опухліни в області кавернозного синуса та інші.

Рідкісні випадки ізольованого вродженого енофтальму можуть бути пов'язані з недорозвиненням очного яблука на етапі внутрішньоутробного розвитку.

Діагностика

Сучасна офтальмологія вважає визначення ступеня випинання очних яблук відносно один одного неефективним, оскільки на цей показник впливають різні фізіологічні фактори (расова приналежність, генетика тощо). Наразі клінічні рекомендації радять визначати різницю між випинанням правого та лівого ока, якщо йдеться про односторонній енофтальм, або вимірювати відстань між очними яблуками через певні проміжки часу при двосторонньому енофтальмі. Якщо різниця перевищує 2-3 мм, це вважається клінічно значущим енофтальмом, а більше 5 мм – деформуючим.

Для виявлення енофтальму традиційно використовувалася екзофтальмометрія Гертеля. Однак при травмах скулової кістки проводити об'єктивне обстеження, що стосується латерального краю орбіти, стає технічно неможливим. Тому для діагностики енофтальму, що виник внаслідок травми, рекомендується проводити комп'ютерну томографію з доповненням тривимірною реконструкцією.

Крім того, пацієнту з енофтальмом слід пройти розширене офтальмологічне обстеження для оцінки функціональності зорового апарату. У діагностичну програму можуть входити:

• визометрія – для визначення гостроти зору;
• периметрія – для вимірювання ширини зорових полів;
• тонометрія – для оцінки внутрішньоочного тиску;
• ультразвукове дослідження очного яблука;
• оптична когерентна томографія та інші методи.

Обстеження пацієнтів з енофтальмом вимагає консультації не лише окуліста, а й невролога.

Лікування енофтальму

У лікуванні енофтальму акцент робиться на ретельній корекції основного захворювання. Якщо не вдається провести етіотропну терапію, призначається симптоматична, включаючи заповнення ретробульбарного об'єму гіалуроновою кислотою, власним жиром тощо.

Консервативне лікування

Консервативна терапія енофтальму здійснюється лише в рамках комплексного лікування, спрямована на переривання патологічного механізму судинних та нейровегетативних порушень.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання при травматичному енофтальмі націлено на відновлення анатомічних структур кісткових стінок орбіти, що призводить до нормалізації положення очного яблука. Найбільш переважно здійснювати операцію незабаром після травми, оскільки через два тижні або більше точне співвідношення кісткових фрагментів може стати ускладненим у зв'язку з утворенням сполучнотканинних тяжів та частковими руйнуваннями країв кісткового дефекту. У деяких випадках таке лікування може бути відкладено, оскільки посттравматичний енофтальм розвивається пізніше.

При реконструктивних операціях можуть використовуватися або власні фрагменти кісткової тканини, або аллоімплантати з сумісних матеріалів (полиетиленові, титанові пластини тощо). Однак складна структура очниці робить ідеальне відновлення анатомії стандартними протезами досить складним. Тому активно використовуються індивідуально виготовлені трансплантати. Для цього застосовуються технології програмного проектування та автоматизованого виробництва (3D-друк, лазерне спікання тощо).

Важливо враховувати, що прогресування посттравматичного енофтальму тісно пов'язане із загибеллю адипоцитів в жировій тканині орбіти та розростанням сполучної тканини. Тому для відновлення об'єму м'яких тканин у поєднанні з пластичною репарацією або на наступному етапі в ретробульбарну область впорскується власний жир або проводяться ін'єкції гіалуронової кислоти високої молекулярної маси, що сприяє утриманню молекул води. Ці мінімально інвазивні маніпуляції допомагають «виштовхнути» очне яблуко назовні.

Профілактика

Дотримання заходів безпеки при роботі в травмонебезпечних умовах дозволяє знизити ризик посттравматичного енофтальму. Неврологічний енофтальм можна запобігти своєчасним лікуванням захворювань, що торкаються симпатичної нервової системи.

Реабілітація

Після пластичного втручання в області очниці пацієнту рекомендується дотримуватися наступних рекомендацій:

• уникати піднімання тяжкостей і відвідування спортивних залів;
• часто змінювати пов'язку на оці;
• не відвідувати сауни, лазні і басейни;
• не мочити око;
• замість ванни використовувати гігієнічний душ.

Для контролю за станом після операції необхідно регулярно відвідувати окуліста для огляду. Обмеження знімаються після відновлення тканин очниці.