Энофтальм - симптомы, лечение, причины

О заболевании

Энофтальм чаще всего возникает вследствие травмы. Он также может быть вызван неврологическими расстройствами, такими как синдром Горнера, который характеризуется опущением верхнего века и сужением зрачка, наряду с энофтальмом (классическая триада Горнера). Врожденный энофтальм встречается крайне редко и связан с микрофтальмией (уменьшением размеров глазного яблока).

При травмировании костей орбиты нередко наблюдается энофтальм (в некоторых случаях это может проявляться как экзофтальм, или выпячивание глазного яблока). Симптомами также могут быть кровоподтеки в области век, утрата сенсорной иннервации на щеке, ограничение движений глазного яблока вверх и двоение в зрении. Визуально состояние можно диагностировать легко, однако для планирования хирургического вмешательства необходимо точно измерить степень энофтальма.

Для оценки положения глазных яблок в аксиальной плоскости используют экзофтальмометрию с прибором Гертеля. В случае травм орбиты это исследование может не всегда предоставлять объективные данные. Поэтому в настоящее время «золотым» стандартом диагностики считается компьютерная томография. Для выявления энофтальма томограммы анализируют с помощью специализированных программ. Трехмерная реконструкция позволяет рассчитать недостающий объем ретробульбарного пространства.

Лечение энофтальма травматической природы заключается в хирургическом восстановлении костной структуры глазницы. Для достижения наилучшего результата может применяться инъекционное заполнение пространства вокруг глазного яблока. В качестве наполнителей часто используют гиалуроновую кислоту, собственный жир или аллотрансплантаты.

Виды

Выделяют три степени выстояния глазных яблок:

• легкая – разница не превышает 2 мм;
• средняя – разница составляет 3-4 мм;
• тяжелая – разница более 5 мм.

Различают три типа энофтальма:

• ранний – развивается сразу после травмы;
• поздний – возникает как следствие давних травм или неврологических расстройств;
• кажущийся – когда изменение расположения передних отделов глаз связано с уменьшением размеров глазного яблока, а не с его запрятыванием.

Симптомы энофтальма

Клинические проявления энофтальма травматического происхождения включают:

• двоение при взгляде на предметы;
• ограничение движений глазного яблока;
• опущение верхнего века;
• невозможность полного смыкания век;
• заворачивание нижнего века.

К характерным признакам полного синдрома Горнера, наряду с энофтальмом, относятся:

• сужение зрачка, который плохо адаптируется к изменениям освещения;
• различие в окраске радужек (это часто наблюдается у новорожденных);
• сужение глазной щели из-за опущения верхнего века;
• уменьшение потоотделения на стороне поражения, иногда сниженное выделение слез.

Причины энофтальма

Причины энофтальма делятся на две категории:

• снижение объема глазного яблока и тканей ретробульбарной зоны из-за атрофических процессов;
• увеличение объема орбитальной полости из-за травматических переломов.

Нижняя и внутренняя стенки глазницы показаны к повышенному риску повреждения при травмах лица. Посттравматический энофтальм обычно развивается через некоторое время, когда происходит рассасывание гематомы и исчезает отек.

Развитие энофтальма травматического генеза происходит благодаря нескольким механизмам:

• изменение формы орбиты и увеличение ее объема;
• перемещение жировой ткани орбиты в гайморову пазуху;
• разрастание соединительной ткани в жировой орбитальной структуре (в этом процессе участвуют клеточные механизмы и он активируется через некоторое время после травмы).

Энофтальм в контексте синдрома Горнера возникает при повреждении нейронов вегетативной нервной системы, которых можно классифицировать на три уровня.

1. Повреждения центральных нейронов могут быть вызваны следующими факторами:

• сахарный диабет и сопутствующая нейропатия;
• сирингомиелия – нарушение внутриутробного развития, приводящее к образованию кист в спинном мозге;
• опухоли на уровне шейного отдела спинного мозга;
• демиелинизирующие или сосудистые нарушения в области ствола головного мозга.

1. Повреждения преганглионарных нейронов могут быть вызваны следующими заболеваниями:

• рак верхушки легкого;
• локальное расширение сонной артерии;
• травмы шеи.

1. Причины нарушений работы постгангионарных нейронов могут включать:

• опухоли в носоглотке;
• воспалительные процессы среднего уха;
• опухоли в области кавернозного синуса и другие.

Редкие случаи изолированного врожденного энофтальма могут быть связаны с недоразвитием глазного яблока на этапе внутриутробного развития.

Диагностика

Современная офтальмология считает определение степени выстояния глазных яблок относительно друг друга неэффективным, так как на этот показатель влияют различные физиологические факторы (расовая принадлежность, генетика и так далее). В настоящее время клинические рекомендации советуют определять разницу между выстоянием правого и левого глаз, если речь идет об одностороннем энофтальме, или измерять расстояние между глазными яблоками через определенные промежутки времени при двустороннем энофтальме. Если разница превышает 2-3 мм, это считается клинически значимым энофтальмом, а более 5 мм – обезображивающим.

Для выявления энофтальма традиционно использовалась экзофтальмометрия Гертеля. Однако при травмах скуловой кости проводить объективное обследование, касающееся латерального края орбиты, становится технически невозможным. Поэтому для диагностики энофтальма, возникшего в результате травмы, рекомендуется проводить компьютерную томографию с дополнением трехмерной реконструкцией.

Кроме того, пациенту с энофтальмом необходимо пройти расширенное офтальмологическое обследование для оценки функциональности зрительного аппарата. В диагностическую программу могут входить:

• визометрия – для определения остроты зрения;
• периметрия – для измерения ширины зрительных полей;
• тонометрия – для оценки внутриглазного давления;
• ультразвуковое исследование глазного яблока;
• оптическая когерентная томография и другие методы.

Обследование пациентов с энофтальмом требует консультации не только окулиста, но и невролога.

Лечение энофтальма

В лечении энофтальма акцент делается на тщательной коррекции основного заболевания. Если не удается провести этиотропную терапию, назначается симптоматическая, включая заполнение ретробульбарного объема гиалуроновой кислотой, собственным жиром и т.п.

Консервативное лечение

Консервативная терапия энофтальма осуществляется лишь в рамках комплексного лечения, направлена на прерывание патологического механизма сосудистых и нейровегетативных нарушений.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при травматическом энофтальме нацелено на восстановление анатомических структур костных стенок орбиты, что приводит к нормализации положения глазного яблока. Наиболее предпочтительно осуществлять операцию вскоре после травмы, так как через две недели или больше точное соотношение костных фрагментов может стать затруднительным в связи с образованием соединительнотканных тяжей и частичными разрушениями краев костного дефекта. В некоторых случаях такое лечение может быть отложено, так как посттравматический энофтальм развивается позже.

При реконструктивных операциях могут применяться либо собственные фрагменты костной ткани, либо аллоимплантаты из совместимых материалов (полиэтиленовые, титановые пластины и т.д.). Однако сложная структура глазницы делает идеальное восстановление анатомии стандартными протезами весьма сложным. Поэтому активно используются индивидуально изготовленные трансплантаты. Для этого применяются технологии программного проектирования и автоматизированного производства (3D-печать, лазерное спекание и т.д.).

Важно учитывать, что прогрессирование посттравматического энофтальма тесно связано с гибелью адипоцитов в жировой ткани орбиты и разрастанием соединительной ткани. Поэтому для восстановления объема мягких тканей в сочетании с пластической репарацией или на следующем этапе в ретробульбарную область впрыскивается собственный жир или проводятся инъекции гиалуроновой кислоты высокой молекулярной массы, что способствует удержанию молекул воды. Эти минимально инвазивные манипуляции помогают «вытолкнуть» глазное яблоко наружу.

Профилактика

Соблюдение мер безопасности при работе в травмоопасных условиях позволяет снизить риск посттравматического энофтальма. Неврологический энофтальм можно предотвратить своевременным лечением заболеваний, затрагивающих симпатическую нервную систему.

Реабилитация

После пластического вмешательства в области глазницы пациенту рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

• избегать поднятия тяжестей и посещения спортивных залов;
• часто менять повязку на глазу;
• не посещать сауны, бани и бассейны;
• не мочить глаз;
• заменить ванну на гигиенический душ.

Для контроля за состоянием после операции необходимо регулярно посещать офтальмолога для осмотра. Ограничения снимаются после восстановления тканей глазницы.