Холедохолитиаз - симптомы, лечение, причины

Что это такое?

Холедохолитиаз – это наличие камней в холедохе.

Виды холедохолитиаза

Классификация основывается на типе конкрементов. Существует несколько видов холедохолитиаза:

• холестериновый;
• билирубиновый, который может проявляться как черные пигментные конкременты (состоящие в основном из билирубина) или коричневые пигментные конкременты (состоящие из билирубина и жиров желчи).

Симптомы холедохолитиаза

Это заболевание часто начинается с умеренных, постоянных болей в верхней части живота и правом подреберье. Эти боли могут быть острыми или постепенно усиливающимися. Со временем могут наблюдаться желтушные изменения кожи и склер, тёмная моча, обесцвеченный кал, частые диареи, а также нарастающая слабость, недомогание и снижение аппетита. Тошнота, рвота и повышение температуры не являются постоянными признаками. Боли в животе могут затихать, а затем вновь возникать. Начало заболевания часто связывается с пищевыми факторами.

При развитии холангита может наблюдаться повышение температуры, ухудшение общего состояния и изменения в психическом состоянии. Закупорка холедоха на уровне соединения с двенадцатиперстной кишкой может привести к симптомам панкреатита. Панкреатическая боль локализуется в эпигастральной области и может напоминать пояс, охватывающий среднюю часть живота, обычно имея непрерывный характер (в отличие от колик при холедохолитиазе) и иррадиируя в спину. Тошнота и рвота часто сопровождают это состояние.

Причины холедохолитиаза

Камни в холедохе могут иметь различные источники. Наиболее часто они мигрируют из желчного пузыря. Это перемещение происходит благодаря повышенному давлению в желчном пузыре и улучшенной сократительной способности его стенок.

Реже камни формируются непосредственно в общем желчеотводящем протоке. Основные причины возникновения холедохолитиаза могут быть следующими:

• застой желчи;
• воспалительные процессы в протоках (холангит);
• первичный склерозирующий холангит;
• стриктуры, возникшие после воспалительных заболеваний и медицинских манипуляций.

Желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин, беременных, пожилых людей и пациентов с высоким уровнем липидов в крови.

Также редко конкременты могут образовываться во внутрипеченочном желчном протоке, что называется первичным гепатолитиазом.

Диагностика холедохолитиаза

Для диагностики холедохолитиаза согласно клиническим рекомендациям сначала проводят объективный осмотр и пальпацию живота. При этом выявляется болезненность в верхней части живота справа. Далее следует лабораторное обследование, включающее общий и биохимический анализы крови. Холедохолитиаз обычно сопровождается повышением уровней общего и прямого билирубина, а также печеночных ферментов. Эти изменения отражают тяжесть механической желтухи, которая чаще всего имеет волнообразный характер из-за движущихся конкрементов.

Следующий шаг диагностики включает визуализацию камней с помощью инструментальных методов.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) рассматривается как основной скрининговый метод при подозрении на механическую желтуху. Ключевыми признаками УЗИ являются наличие камней в желчном пузыре и расширение желчных протоков, степень которого соответствует уровню внутрипротокового давления и определяется уровнем обструкции желчных путей и её длительностью. Тем не менее, чувствительность УЗИ при холедохолитиазе значительно ниже, чем при наличии конкрементов в желчном пузыре.
• КТ без контрастирования может помочь в обнаружении камней размером 1-2 мм. Однако «мягкие» конкременты, не содержащие кальция, такие как билирубиновые или холестериновые, могут быть визуализированы только при внутривенном контрастировании.
• Наиболее чувствительным неинвазивным методом диагностики холедохолитиаза считается магнитно-резонансная холангиография (МРХГ). Она применяется, когда УЗИ и КТ недостаточно информативны. МРХГ является методом выбора при наличии симптомов механической желтухи и не требует введения контрастных веществ.

Лечение холедохолитиаза

Основным методом патогенетического лечения холедохолитиаза является хирургическое вмешательство, позволяющее устранить закупорку общего желчного протока.

Консервативное лечение

Такое лечение применяют на этапе подготовки к операции, целью которого является восстановление водно-электролитного баланса, уменьшение болевого синдрома и коррекция сопутствующих состояний.

Хирургическое лечение

В современной практике предпочтение отдается эндоскопическим вмешательствам, включая рассечение сфинктера в области сосочка двенадцатиперстной кишки и удаление конкрементов. Ретроградная холангиопанкреатография может выполняться под общим наркозом, в положении на спине или на левом боку, хотя наиболее распространенным остается горизонтальное положение. Врач вводит дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку, далее катетер и проводник продвигаются в общий желчный проток, затем используется сфинктеротом для иссечения сосочка и извлечения камня.

Если камни крупные или многочисленные и застряли в холедохе, может потребоваться хирургическое удаление. Выполнение лапароскопического или открытого исследования общего желчного протока необходимо для удаления камней, которые не могут быть удалены эндоскопическими методами.

В отдельных случаях может быть рекомендована холецистэктомия из-за риска повторного образования камней в желчном пузыре. Каждый случай рассматривается индивидуально, однако холецистэктомия не показана при первичных камнях, образованных в холедохе.

Профилактика

Чтобы снизить риск возникновения желчнокаменной болезни, рекомендуется ограничить потребление животных жиров, придерживаться сбалансированной диеты и регулярно заниматься физической активностью (гиподинамия способствует застою и сгущению желчи).

Реабилитация

Реабилитация после операции направлена на соблюдение принципов диетического питания. Рекомендуется сократить долю жиров в диете, увеличить количество растительной клетчатки и принимать пищу дробно 5-6-7 раз в день.