Экзофтальм - симптомы, лечение, причины

Об заболевании

Двусторонний экзофтальм чаще всего служит проявлением эндокринной офтальмопатии, связанной с заболеваниями щитовидной железы, которые сопровождаются её повышенной функциональной активностью. Увеличение уровня антител к тиреоглобулину считается триггером для начала аутоиммунных реакций в тканях орбиты. В некоторых случаях нарушения в работе щитовидной железы могут проявляться односторонним экзофтальмом, и вовлечение второго глаза в процесса наблюдается обычно в течение трех лет.

Оптическая нейропатия, развивающаяся на фоне отечного экзофтальма, является серьёзным осложнением. При несвоевременном лечении возможно сильное ухудшение зрения. Механизмы развития оптической нейропатии многообразны:

• сдавление зрительного нерва увеличенными наружными мышцами глаза, отекающими из-за значительного отека;
• механическое растяжение и смещение зрительного нерва вследствие выпячивания глазного яблока;
• повышение внутриглазного давления;
• недостаток кровообращения в сетчатке;
• сжатие верхней глазной вены;
• воспалительные изменения мягких тканей орбиты.

При оптической нейропатии необходимо срочно начать лечение, которое включает в себя купирование воспалительного процесса. Для этого могут использоваться кортикостероидные противовоспалительные средства или хирургическая декомпрессия орбиты, предполагающая удаление жировой клетчатки, инфильтрированной иммунными факторами, ведущими к повреждению зрительного нерва.

Односторонний экзофтальм всегда требует исключить локальные процессы, такие как опухоль орбиты (наиболее распространенная — кавернозная гемангиома), варикозное расширение вен, или травму глазницы с смещением костных фрагментов. Метод лечения определяется причиной, вызвавшей развитие пучеглазия.

Виды экзофтальма

Различают два типа экзофтальма эндокринной природы:

• тиреотоксический экзофтальм;
• отечный экзофтальм;

В зависимости от активности патологии различают три стадии, которые отражаются в диагнозе:

• компенсированная стадия;
• субкомпенсированная стадия;
• декомпенсированная стадия.

Симптомы экзофтальма

На начальных этапах заболевания симптомы эндокринного поражения глаз включают:

• пристальный взгляд, словно удивленный;
• временами возникающее двоение в глазах, особенно по утрам после пробуждения;
• вынужденное положение головы для уменьшения степени двоения;
• отечность век;
• ощущение песка и дискомфорта в глазах;
• повышенная чувствительность к свету;
• покраснение конъюнктивы;
• выраженный блеск в глазах;
• внезапно возникающие боли в области глаз.

Симптомы эндокринного поражения органов зрения более выражены утром и постепенно уменьшаются в течение дня.

Первичные симптомы экзофтальма развиваются не мгновенно, а со временем по мере прогрессирования эндокринной офтальмопатии. Постепенно нарушается подвижность глазного яблока, и на запущенных стадиях глазодвигательные мышцы могут полностью прекратить функционировать.

Эндокринный экзофтальм, затрагивающий один или оба глаза одновременно, часто сопровождается неофтальмологическими признаками, указывающими на гиперфункцию щитовидной железы. К ним относятся:

• избыточная возбудимость;
• резкие перепады настроения;
• беспокойство и тревожность;
• трудности с концентрацией;
• бессонница;
• постоянная нервозность;
• усиленная потливость;
• общая усталость;
• учащенное сердцебиение;
• дрожание в теле и руках;
• «без причины» потеря веса при нормальном или повышенном аппетите;
• частые мочеиспускания;
• слабость мышц;
• нарушения менструального цикла у женщин и снижение полового влечения у мужчин.

Выпадение полей зрения может сигнализировать о вовлечении зрительного нерва в патологический процесс, что указывает на развитие оптической нейропатии на фоне отечного экзофтальма. При этом на диске зрительного нерва не наблюдаются застойные явления. Другие настораживающие симптомы, говорящие о вероятной оптической нейропатии, включают:

• ухудшение остроты зрения;
• нарушения восприятия цвета;
• размытие либо отсутствие насыщенности цвета.

При появлении подобных признаков важно незамедлительно обратиться к офтальмологу.

Причины экзофтальма

Эндокринные причины экзофтальма могут включать:

• долгосрочно протекающий диффузный токсический зоб при отсутствии надлежащей коррекции;
• аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз.

К факторам риска экзофтальма относятся: сахарный диабет и курение (количество выкуриваемых сигарет прямо соотносится с вероятностью развития осложнений офтальмопатии).

Иногда может отмечаться псевдоэкзофтальм. Эта ложная выпуклость может быть вызвана высокой степенью миопии, асимметрией лицевого черепа и аналогичными состояниями.

Диагностика экзофтальма

Для диагностики экзофтальма выполняется визуальный осмотр пациента, а также проводится экзофтальмометрия. Пациенты с эндокринной офтальмопатией должны находиться под регулярным наблюдением офтальмолога для раннего выявления возможных осложнений, развивающихся на фоне экзофтальма. В программу диагностики пациентов с диагнозом эндокринной офтальмопатии входят следующие методы:

• визометрия – тестирование остроты зрения;
• тонометрия – измерение давления внутри глаз в обоих глазных яблоках;
• биомикроскопия – исследование переднего сегмента глаза с помощью специального оборудования;
• оценка объема движений глазных яблок;
• офтальмоскопия – осмотр глазного дна;
• компьютерная периметрия для изучения спектра полей зрения;
• исследование цветового зрения с помощью таблиц Рабкина;
• КТ глазниц;
• денситометрия мягких тканей для оценки их плотности;
• оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и макулы;
• допплеровское исследование кровотока в сосудах глаза и области орбиты.

Эндокринолог контролирует уровень ТТГ (тиреотропного гормона), что позволяет оценить степень компенсации гипертиреоза. Рекомендуется также проводить определение антител к рецептору ТТГ; при увеличении их уровня предполагается, что причиной эндокринной офтальмопатии является диффузный токсический зоб.

Диагностический план для каждого пациента разрабатывается в соответствии с общепринятыми рекомендациями и с учётом индивидуальных клинических особенностей.

Лечение пучеглазия

Лечение пучеглазия, в том числе и эндокринного происхождения, организует офтальмолог. При легких формах заболевания можно применять консервативную терапию, в более запущенных случаях, когда существует угроза потери зрения, показано микрохирургическое вмешательство. В дополнение к специальной офтальмологической помощи важно поддерживать состояние эутиреоза. Для снижения уровня тиреоидных гормонов в крови применяется медикаментозная (блокирующая) терапия, тиреоидэктомия (удаление щитовидной железы) или лечение радиоактивным йодом. Программу эндокринной терапии разрабатывает эндокринолог.

Консервативное лечение

В случае экзофтальма, осложненного повреждением роговицы, офтальмолог может назначить использование препаратов, имитирующих слезную жидкость. Они закапываются в конъюнктивальный мешок в течение дня, что помогает предотвратить синдром сухого глаза и его осложнения. Если на роговице имеется эрозивно-язвенный дефект, к терапии добавляются антисептические и восстанавливающие средства.

Для коррекции диплопии офтальмолог подбирает призматические очки, позволяющие улучшить зрение и избежать двоения образов.

В рамках комплексного лечения экзофтальма также применяются метаболические препараты, антигипоксанты, антиоксиданты, средства, улучшающие микроциркуляцию. Для оптимизации состояния глазного яблока и глазодвигательных мышц рекомендуются физиотерапевтические процедуры.

Хирургическое лечение

Современная офтальмологическая хирургия достигла значительных успехов, что позволяет сохранить зрение у пациентов с эндокринной дисфункцией.

При оптической нейропатии, когда вовлечен зрительный нерв, имеется высокий риск слепоты. В таких случаях срочно проводят хирургическую декомпрессию орбит при экзофтальме, направленную на удаление жировой ткани, окружающей глазное яблоко. Именно в этой области скапливаются лимфоциты и цитокины, способствующие повреждению. Проведение операции в срок способствует уменьшению иммунной атакующей реакции, улучшению расположения глаза в орбите, снижению экзофтальма и предотвращению образования рубцов. Одновременное применение кортикостероидной терапии увеличивает терапевтический эффект, блокируя воспалительный процесс.

Хирургическое вмешательство необходимо также при повреждении роговицы и отсутствии возможности или наличии противопоказаний для кортикостероидной терапии. В случае высокого риска перфорации роговицы может выполняться ее покрытие биологической пленкой, кератопластика или декомпрессия орбит.

Вторичное косоглазие, возникшее в результате длительного экзофтальма, успешно корректируется хирургически с помощью операций на глазодвигательных мышцах.

Профилактика

Чтобы снизить риск экзофтальма, необходимо своевременно лечить эндокринные заболевания. Эутиреоидное состояние играет ключевую роль в правильном функционировании глазодвигательных мышц и сохранении нормальной анатомии орбиты.

Реабилитация

После хирургического вмешательства по поводу экзофтальма пациентам рекомендуется следовать следующим рекомендациям:

• отказаться от курения, так как сигаретный дым усугубляет течение эндокринной офтальмопатии;
• не поднимать тяжести и не посещать спортзал;
• избегать посещения сауны и бани;
• стараться не мочить прооперированный глаз.

Эти рекомендации следует соблюдать до полного восстановления тканей после операции. Отказ от курения должен стать пожизненной нормой.