Діабетична ретинопатія - симптоми, лікування, причини

Про захворювання з точки зору клінічних рекомендацій

Морфологічні зміни, пов'язані з діабетичною ретинопатією, проявляються специфічними аномаліями судин і тканин сітківки. У цій ситуації новоутворені судини в сітківці часто представлені лише базальною мембраною, що робить їх крихкими і тонкими. У артерій спостерігається мінливість діаметра, і виникають мікроаневризми, які можуть розірватися в будь-який момент, що призводить до крововиливів та набряків. Крім того, ці нові судини мають функціональні недоліки, через що транспортування кисню через їх стінки погіршується. В результаті сітківка не отримує необхідного живлення.

Наростаюча ішемія та гіпоксія сприяють активації неоангіогенезу. Нові судини також виявляються дефектними і, замість очікуваної допомоги, приносять шкоду, оскільки збільшується кількість крововиливів. Ці фактори роблять діабетичну ретинопатію високонебезпечним станом, що може призвести до повної втрати зору, якщо лікування не буде розпочато вчасно.

Форми діабетичної ретинопатії

Згідно з клінічними рекомендаціями, виділяють три стадії діабетичної ретинопатії:

• Перша стадія – непроліферативна. На даній стадії спостерігаються поодинокі мікроаневризми та крововиливи, набряклість і ексудати виражені слабо.
• Друга стадія – препроліферативна. Тут починаються венозні аномалії, а кількість крововиливів і зон ексудації значно збільшується.
• Третя стадія – проліферативна. Патологічні зміни стають більш вираженими; в області множинних крововиливів розростається сполучна тканина, що утворює тяжі між сітківкою і скловидним тілом, збільшуючи ризик відшарування сітківки і, відповідно, сліпоти.

В залежності від наявності ускладнень виділяються такі види діабетичної ретинопатії:

• без сіткової відшарування;
• поєднуючася з тракційною, регматогенною відшаруванням сітківки.

Симптоми діабетичної ретинопатії

На ранніх стадіях захворювання симптоми діабетичної ретинопатії можуть відсутніми, що пояснює пізню діагностику. Тому навіть при відсутності скарг пацієнти з цукровим діабетом повинні регулярно проходити обстеження у офтальмолога. Перший огляд рекомендується проводити через 1,5-2 роки після початку захворювання у осіб з діабетом першого типу і обов'язково в період статевого дозрівання. Ті, у кого діагностовано діабет другого типу, повинні негайно звернутися до окуліста, оскільки раніше існуюча хронічна гіперглікемія могла стати причиною вторинного ураження сітківки, і його важливо виявити на ранній стадії. При сприятливому перебігу огляди повторюються раз на рік, а при виявленні патології — раз на три або шість місяців.

Тривожні симптоми, що вказують на відшарування сітківки, включають:

• значне погіршення гостроти зору;
• поява бліків і спалахів перед очима;
• випадання полів зору;
• спотворення зображень;
• порушення сприйняття кольору.

Якщо раптово з'являється хоча б один з перерахованих симптомів, необхідно терміново проконсультуватися з офтальмологом.

Причини діабетичної ретинопатії

Основною причиною діабетичної ретинопатії є токсичний вплив хронічно підвищеного рівня глюкози на сітківку. Фактори, що сприяють прогресуванню діабетичного ураження сітківки, включають:

• неадекватність компенсації вуглеводного обміну – існує пряма залежність між рівнями;
• тривалість порушень вуглеводного обміну – чим довше вони тривають, тим більше страждає сітківка, особливо центральна (макула);
• вік пацієнта, що критично важливо для людей з першим типом діабету – у них ризик ретинопатії в дитинстві мінімальний, але збільшується в період статевого дозрівання, коли починають активно вироблятися контрінсулярні гормони;
• наявність артеріальної гіпертензії – підвищення діастолічного тиску на кожні 10 мм рт. ст. подвоює ризик ураження сітківки;
• дисліпідемія – високий індекс атерогенності плазми може погіршити ситуацію (небезпечне підвищення рівня тригліцеридів і «шкідливого» холестерину);
• діабетична нефропатія – спостерігається тісний зв'язок з рівнем протеїнурії і ризиком ураження сітківки;
• період вагітності – діабетична ретинопатія може прогресувати у зв'язку зі змінами обмінних процесів (тому такі пацієнтки повинні проходити регулярні огляди у офтальмолога);
• куріння – ймовірно, ця звичка погіршує гіпоксію і сприяє спазму судин.

Пусковим моментом патогенезу діабетичної ретинопатії є хронічно підвищений рівень глюкози. Це призводить до таких патологічних змін:

• стимуляція активності альдозоредуктази;
• посилене глікювання білків;
• порушення системи міоінозитолів;
• збільшення окислення молекул глюкози;
• зміна активності вазоактивних речовин.

Біохімічні збої викликають ішемію сітківки, що, у свою чергу, активує процес утворення нових судин, які, за ідеєю, повинні покращити її живлення. Проте ці судини, як і колатералі, ненадійні – їх стінки легко рвуться. У сітківці відбуваються крововиливи, формуються тверді та м'які ексудати, виникає набряк. У патогенезі також важливо активація системи коагуляції крові. Нарастуюча гіпоксія та ішемія сітківки ведуть до підвищеного вироблення VEGF – фактора, що сприяє росту судин. На даний момент розроблені препарати, які блокують VEGF і захищають сіткову оболонку ока від пошкоджень.

Діагностика діабетичної ретинопатії

Діагностика діабетичної ретинопатії здійснюється за допомогою офтальмоскопії – огляду ока. Це дослідження проводиться в темній кімнаті з використанням спеціальних збільшувальних лінз.

Офтальмоскопічні ознаки діабетичної ретинопатії включають:

• зміна діаметра і звивистості судин сіткової оболонки;
• утворення мікроаневризмових розширень судин;
• набряк макули та периферії сітківки;
• наявність твердых і м'яких ексудатів;
• осередки крововиливів;
• поява неоваскуляризації;
• проліферація глії;
• сполучнотканинні тяжі між скловидним тілом і сітківкою.

Діагноз встановлюється на основі класифікації діабетичної ретинопатії за стадіями. Пацієнту з цим захворюванням призначається комплексне обстеження органа зору, яке може включати:

• візометрію – оцінка гостроти зору;
• тонометрію – вимірювання внутрішньоocularного тиску;
• рефрактометрію – визначення заломлювальної спроможності ока;
• ультразвукове сканування внутрішньоocularних структур;
• оптичну когерентну томографію;
• електрофізіологічні дослідження.

Лікування діабетичної ретинопатії

Лікування діабетичної ретинопатії здійснюється як офтальмологом, так і ендокринологом. Офтальмолог відповідає за стан сітківки, в той час як ендокринолог допомагає підтримувати рівень глюкози і глікованого гемоглобіну на оптимальному рівні.

Консервативне лікування

Консервативна терапія ретинопатії може включати:

• зменшення в'язкості крові (при використанні антиагрегантів);
• вітамінно-мінеральні комплекси;
• антиоксиданти.

Однак при прогресуванні процесу може виникнути необхідність у більш радикальних підходах – лазерна коагуляція, інтраокулярна ін'єкція інгібітора VEGF. У запущених випадках, коли присутнє відшарування сітківки, доцільна вітректомія – видалення скловидного тіла з тяжами, що викликають ретинальні тракції.

Хірургічне лікування

• Внутрішньоocularне введення інгібітора VEGF. Цей препарат перешкоджає дії VEGF-фактора, зменшуючи патологічну неоваскуляризацію і пов'язані з нею крововиливи.
• Лазерна коагуляція. Зазвичай призначається на препроліферативній стадії, дозволяючи зміцнити судини і запобігти розриву капілярів.
• Вітректомія з тампонадію вітреальної порожнини – класична операція для діабетичної ретинопатії, що передбачає видалення скловидного тіла і подальше введення в створену порожнину газу або силікону. Тампонадна засіб забезпечує щільне прилягання сітківки до хороїдєї.

Профілактика

Профілактика діабетичної ретинопатії спрямована на підтримання нормальних рівнів глюкози в крові, оскільки хронічна гіперглікемія сприяє прогресуванню захворювання, що викликає мікросудинні ускладнення.

Пацієнти з цукровим діабетом повинні:

• регулярно проходити огляди у ендокринолога;
• перевіряти рівень глюкози в крові не менше трьох разів на день (оптимальну кількість вкаже ендокринолог, виходячи з конкретного випадку);
• своєчасно вводити інсулін при діабеті 1 типу і приймати цукрознижуючі препарати при діабеті 2 типу;
• дотримуватись раціонального харчування і стежити за споживанням вуглеводів, підраховуючи хлібні одиниці;
• регулярно проходити ліпідний контроль, щоб оцінити індекс атерогенності і при необхідності почати корекцію;
• контролювати артеріальний тиск, підтримуючи його в межах норми.

Підтримання оптимального рівня глюкози знижує ризик розвитку діабетичної ретинопатії. Крім того, в рамках профілактики рекомендуються регулярні огляди у офтальмолога навіть при відсутності скарг. Виявлення початкових ознак патології сітківки може дозволити провести цілеспрямоване лікування.

Реабілітація

Після виконання вітректомії та тампонадії вітреальної порожнини пацієнтам рекомендується:

• уникати фізичного навантаження;
• приймати душ, уникаючи гарячих ванн;
• не відвідувати спортзал;
• не схиляти голову;
• не готувати на газовій плиті;
• забезпечити тривале горизонтальне положення голови для поліпшення прилегання сітківки до хороїдєї (при тампонаді газом – лежати вниз головою, при силіконі – вгору);
• регулярно закапувати призначені лікарем засоби;
• відвідувати контрольні огляди у офтальмолога.

Після досягнення щільного прилегання сітківки більшість обмежень знімаються. Офтальмолог проінформує пацієнта про дозволену активність на контрольному огляді.