Диабетическая ретинопатия - симптомы, лечение, причины

О заболевании с точки зрения клинических рекомендаций

Морфологические изменения, связанные с диабетической ретинопатией, проявляются специфическими аномалиями сосудов и тканей сетчатки. В этой ситуации новообразованные сосуды в сетчатке часто представлены лишь базальной мембраной, что делает их хрупкими и тонкими. У артерий наблюдается изменчивость диаметра, и возникают микроаневризмы, которые могут разорваться в любой момент, что приводит к кровоизлияниям и отекам. Кроме того, эти новые сосуды имеют функциональные недостатки, из-за чего транспортировка кислорода через их стенки ухудшается. В итоге сетчатка не получает необходимого питания.

Нарастающая ишемия и гипоксия способствуют активации неоангиогенеза. Новые сосуды также оказываются дефектными и, вместо ожидаемой помощи, приносят вред, так как увеличивается количество кровоизлияний. Эти факторы делают диабетическую ретинопатию высокоопасным состоянием, что может привести к полной утрате зрения, если лечение не будет начато вовремя.

Формы диабетической ретинопатии

Согласно клиническим рекомендациям, выделяют три стадии диабетической ретинопатии:

• Первая стадия – непролиферативная. На данной стадии наблюдаются единичные микроаневризмы и кровоизлияния, отечность и экссудаты выражены слабо.
• Вторая стадия – препролиферативная. Здесь начинаются венозные аномалии, а количество кровоизлияний и зон экссудации значительно увеличивается.
• Третья стадия – пролиферативная. Патологические изменения становятся более выраженными; в области множественных кровоизлияний разрастается соединительная ткань, образующиеся тяжи между сетчаткой и стекловидным телом увеличивают риск отслойки сетчатки и, следовательно, слепоты.

В зависимости от наличия осложнений выделяются следующие виды диабетической ретинопатии:

• без ретинальной отслойки;
• сочетающаяся с тракционной, регматогенной отслойкой сетчатки.

Симптомы диабетической ретинопатии

На ранних стадиях заболевания симптомы диабетической ретинопатии могут отсутствовать, что объясняет позднюю диагностику. Поэтому даже при отсутствии жалоб пациенты с сахарным диабетом должны регулярно проходить обследование у офтальмолога. Первый осмотр рекомендуется проводить через 1,5-2 года после начала заболевания у лиц с диабетом первого типа и обязательно в период полового созревания. Тем, у кого диагностирован диабет второго типа, следует незамедлительно обратиться к окулисту, так как ранее существовавшая хроническая гипергликемия могла стать причиной вторичного поражения сетчатки, и его важно выявить на ранней стадии. При благоприятном течении осмотры повторяются раз в год, а при выявлении патологии — раз в три или шесть месяцев.

Тревожные симптомы, указывающие на отслойку сетчатки, включают:

• значительное ухудшение остроты зрения;
• появление бликов и вспышек перед глазами;
• выпадение полей зрения;
• искажение изображений;
• нарушение восприятия цвета.

Если внезапно появляется хотя бы один из перечисленных симптомов, необходимо срочно проконсультироваться с офтальмологом.

Причины диабетической ретинопатии

Основной причиной диабетической ретинопатии является токсическое воздействие хронически повышенного уровня глюкозы на сетчатую оболочку. Факторы, способствующие прогрессированию диабетического поражения сетчатки, включают:

• неадекватность компенсации углеводного обмена – существует прямая связь между уровнями;
• продолжительность нарушений углеводного обмена – чем дольше они продолжаются, тем сильнее страдает сетчатка, особенно центральная (макула);
• возраст пациента, что критически важно для людей с первым типом диабета - у них риск ретинопатии в детстве минимален, но увеличивается в период полового созревания, когда начинают активно вырабатываться контринсулярные гормоны;
• наличие артериальной гипертензии – повышение диастолического давления на каждые 10 мм рт. ст. удваивает риск поражения сетчатки;
• дислипидемия – высокий индекс атерогенности плазмы может усугубить ситуацию (опасно повышение уровня триглицеридов и «вредного» холестерина);
• диабетическая нефропатия – наблюдается тесная связь с уровнем протеинурии и риском поражения сетчатки;
• период беременности – диабетическая ретинопатия может прогрессировать в связи с изменениями обменных процессов (поэтому такие пациентки должны проходить регулярные осмотры у офтальмолога);
• курение – вероятно, эта привычка усугубляет гипоксию и способствует спазму сосудов.

Пусковым моментом патогенеза диабетической ретинопатии служит хронически повышенный уровень глюкозы. Это приводит к следующим патологическим изменениям:

• стимуляция активности альдозоредуктазы;
• усиленное гликирование белков;
• нарушение системы миоинозитолов;
• увеличение окисления молекул глюкозы;
• изменение активности вазоактивных веществ.

Биохимические сбои вызывают ишемию сетчатки, что, в свою очередь, активирует процесс образования новых сосудов, которые, по идее, должны улучшить ее питание. Однако эти сосуды, как и коллатерали, ненадежны – их стенки легко рвутся. В сетчатке происходят кровоизлияния, формируются твердые и мягкие экссудаты, возникает отек. В патогенезе также важно активация системы коагуляции крови. Нарастающая гипоксия и ишемия сетчатки ведут к повышенной выработке VEGF – фактора, способствующего росту сосудов. На данный момент разработаны препараты, блокирующие VEGF и защищающие сетчатую оболочку глаза от повреждений.

Диагностика диабетической ретинопатии

Диагностика диабетической ретинопатии осуществляется с помощью офтальмоскопии – осмотра глаза. Это исследование проводится в темной комнате с использованием специальных увеличивающих линз.

Офтальмоскопические признаки диабетической ретинопатии включают:

• изменение диаметра и извитости сосудов сетчатой оболочки;
• образование микростовых расширений сосудов;
• отек макулы и периферии сетчатки;
• наличие твердых и мягких экссудатов;
• очаги кровоизлияний;
• появление неоваскуляризации;
• пролиферация глии;
• соединительнотканные тяжи между стекловидным телом и сетчаткой.

Диагноз устанавливается на основе классификации диабетической ретинопатии по стадиям. Пациенту с данным заболеванием назначается комплексное обследование органа зрения, которое может включать:

• визометрию – оценка остроты зрения;
• тонометрию – измерение внутриглазного давления;
• рефрактометрию – определение преломляющей способности глаза;
• ультразвуковое сканирование внутриглазных структур;
• оптическую когерентную томографию;
• электрофизиологические исследования.

Лечение диабетической ретинопатии

Лечение диабетической ретинопатии осуществляется как офтальмологом, так и эндокринологом. Офтальмолог отвечает за состояние сетчатки, в то время как эндокринолог помогает поддерживать уровень глюкозы и гликированного гемоглобина на оптимальном уровне.

Консервативное лечение

Консервативная терапия ретинопатии может включать:

• уменьшение вязкости крови (при использовании антиагрегантов);
• витаминно-минеральные комплексы;
• антиоксиданты.

Однако при прогрессировании процесса может возникнуть необходимость в более радикальных подходах – лазерная коагуляция, интраокулярная инъекция ингибитора VEGF. В запущенных случаях, когда присутствует отслойка сетчатки, целесообразна витрэктомия – удаление стекловидного тела с тяжами, вызывающими ретинальные тракции.

Хирургическое лечение

• Внутриглазное введение ингибитора VEGF. Этот препарат препятствует действию VEGF-фактора, уменьшая патологическую неоваскуляризацию и связанные с ней кровоизлияния.
• Лазерная коагуляция. Обычно назначается на препролиферативной стадии, позволяя укрепить сосуды и предотвратить разрыв капилляров.
• Витрэктомия с тампонадой витреальной полости – классическая операция для диабетической ретинопатии, предполагающая удаление стекловидного тела и последующее введение в созданную полость газа или силикона. Тампонадное средство обеспечивает плотное прилегание сетчатки к хориоидее.

Профилактика

Профилактика диабетической ретинопатии направлена на поддержание нормальных уровней глюкозы в крови, так как хроническая гипергликемия способствует прогрессированию заболевания, вызывающего микрососудистые осложнения.

Пациенты с сахарным диабетом должны:

• регулярно проходить осмотры у эндокринолога;
• смотреть уровень глюкозы в крови не менее трех раз в день (оптимальное количество будет указано эндокринологом, исходя из конкретного случая);
• своевременно вводить инсулин при диабете 1 типа и принимать сахароснижающие препараты при диабете 2 типа;
• соблюдать рациональное питание и следить за потреблением углеводов, подсчитывая хлебные единицы;
• регулярно проходить липидный контроль, чтобы оценить индекс атерогенности и при необходимости начать коррекцию;
• контролировать артериальное давление, поддерживая его в пределах нормы.

Поддержание оптимального уровня глюкозы снижает риск развития диабетической ретинопатии. Кроме того, в рамках профилактики рекомендуются регулярные осмотры у офтальмолога даже при отсутствии жалоб. Выявление начальных признаков патологии сетчатки может позволить провести целенаправленное лечение.

Реабилитация

После выполнения витрэктомии и тампонады витреальной полости пациентам рекомендуется:

• избегать физической нагрузки;
• принимать душ, избегая горячих ванн;
• не посещать спортзал;
• не наклонять голову;
• не готовить на газовой плите;
• обеспечивать длительное горизонтальное положение головы для улучшения прилегания сетчатки к хориоидее (при тампонаде газом – лежать вниз головой, при силиконе – вверх);
• регулярно закапывать назначенные врачом средства;
• посещать контрольные осмотры у офтальмолога.

После достижения плотного прилегания сетчатки большинство ограничений снимается. Офтальмолог проинформирует пациента о допускаемой активности на контрольном осмотре.