Диабетическая стопа - симптомы, лечение, причины

О заболевании

Трофические расстройства, характерные для диабетической стопы, возникают из-за нарушения кровообращения и обмена веществ в нижней части ноги и обнаруживаются почти у всех пациентов с диабетом II типа. Вероятность развития синдрома диабетической стопы (СДС) увеличивается с длительностью болезни. Нарушения гемодинамики в нижних конечностях фиксируются у 90% больных, страдающих диабетом больше 20 лет. Эта патология нередко приводит к необходимости ампутации пальцев или всей стопы.

Виды диабетической стопы

В медицинской практике существует несколько классификаций диабетической стопы, наиболее распространенной является классификация, выделяющая три формы СДС в зависимости от механизма их возникновения.

• Ишемическая. Возникает в связи с поражением сосудов и составляет 5-10% клинических случаев.
• Нейропатическая. Связана с дисфункцией нервной системы ноги и диагностируется в 60-75% случаев.
• Нейроишемическая. Смешанная форма, характеризующаяся сочетанием сосудистых и нервных нарушений, встречается у 20-30% больных, имеющих диабет более 10 лет.

По шкале Вагнер выделяют 6 стадий глубины язов:

• Нулевая (преддиабетическая). Внешних изменений нет, но у пациента установлен диагноз диабета. Основная цель на этой стадии – профилактика.
• Первая. На коже появляются неинфицированные язвы, затрагивающие только поверхностные слои тканей. Существенная важность на этапе лечения – предотвратить распространение язв на более глубокие слои.
• Вторая. Язвы углубляются и вовлекают в процесс мышцы и сухожилия. Рану можно считать неинфицированной. Параллельно с местной терапией осуществляется общая профилактика осложнений диабета.
• Третья. Язвы охватывают все слои тканей, включая кости, и возникают гнойные воспалительные процессы. На этой стадии требуется интенсивное лечение и часто оперативное вмешательство.
• Четвертая. Инфекция затрагивает костные структуры, и на пальцах ног начинается некроз, который может распространяться при отсутствии лечения.
• Пятая. Гангрена охватывает всю стопу, и единственным способом лечения становится ампутация.

Классификация по Вагнеру не рассматривает форму инфицирования язв и их источники. При обследовании могут быть выявлены различные возбудители: патогенные грибы, гонококки, стрептококки, сальмонеллы, кишечная палочка и другие.

Симптомы диабетической стопы

Признаки, указывающие на начало развития диабетической стопы, легко обнаружить и они должны вызвать беспокойство у любого пациента с сахарным диабетом.

• Изменение цвета кожи: она может становиться синюшной, бледной или принимать красноватый оттенок.
• Появление экземы: мелкие пузырьки с прозрачной жидкостью формируются, как правило, между пальцами.
• Замедленное заживление даже незначительных царапин на ногах.
• Появление кровоподтеков под ногтями, которые выглядят как большие багровые, синеватые или черные пятна.
• Неврологические расстройства в стопах: ощущение онемения, парестезии (неприятные ощущения, как будто мурашки ползают по коже).
• Изменения кожи: утолщение, шелушение, сухость, трещины, а также выпадение волос на нижней части голени.
• Отечность конечностей.

Симптомами СДС также могут быть боли, возникающие при ходьбе или ночью, а также повышенная усталость.

Причины диабетической стопы

Формирование СДС связано с длительными высокими уровнями глюкозы в крови. Это состояние приводит к макро- и микроангиопатиям (восстановленному разрушению крупных и мелких сосудов), что значительно снижает кровоснабжение мышц, нервов и костной ткани. Наибольшему риску подвергаются ноги, особенно стопы, так как они находятся на самом дальнем расстоянии от сердца.

Дальнейшее развитие патологического процесса может быть вызвано повреждением кожи стоп и инфицированием. Источниками инфекции могут быть различные повреждения кожи: трещины, раны, вросшие ногти, онихомикоз, мозоли. Факторы, увеличивающие риск развития диабетической стопы, включают анатомические особенности строения стопы и курение.

Диагностика диабетической стопы

Пациенты с сахарным диабетом должны проходить медицинское обследование минимум дважды в год. Врач обязательно осматривает ноги для выявления признаков диабетической стопы. При постановке диагноза он учитывает общее неврологическое состояние пациента и результаты дополнительных исследований:

• рентгенографии стоп;
• ультразвуковой денситометрии для определения плотности костной ткани;
• рентгеноконтрастной ангиографии для выявления патологий сосудов;
• периферической компьютерной артериографии, позволяющей оценить состояние кровоснабжения ног;
• ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей для определения стенозов, нарушения проходимости сосудов и скорости кровотока.

Из лабораторных исследований пациенту назначают:

• биохимический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• микробиологическое исследование бережных материалов из язв.

Во время диагностики и консультации могут быть привлечены узкие специалисты: ортопеды, ангиохирурги, флебологи и другие.

Лечение диабетической стопы

Лечение диабетической стопы может быть как консервативным, так и хирургическим. Выбор стратегии терапии зависит от состояния пациента и результатов обследования.

Консервативное лечение

Применяется в случае неосложненного течения патологии, предварительно обеспечивая покой стопы. Лечение включает несколько направлений:

• Медикаментозное лечение для нормализации уровня сахара, обезболивающие и антимикробные препараты.
• Физиотерапия, аппаратное лечение и использование специальных перевязочных материалов для ускорения заживления язв.
• Коррекция образа жизни и диета для контроля уровня сахара в крови.

Хирургическое лечение

Операции применяются в запущенных случаях диабетической стопы, не поддающихся консервативному лечению. Хирурги могут выполнять:

• Дренирование гнойников и абсцессов для удаления гнойных масс и обработки антисептиками.
• Ангиопластику сосудов стопы: эндоваскулярная операция для восстановления кровообращения, позволяет устранить большинство симптомов без боли.
• Микрохирургическое тибиальное шунтирование для создания обходного пути для крови в закупоренных сосудах, может осуществляться даже на уровне капилляров.
• Ампутацию (пальца, всей стопы, части голени) в самых тяжелых случаях; протезирование осуществляется после операции.

Профилактика синдрома диабетической стопы

Для больных с диабетом профилактические меры, предотвращающие развитие СДС, включают:

• соблюдение рекомендаций лечащего врача;
• регулярные скрининговые обследования;
• поддержание личной гигиены;
• ношение удобной и качественной обуви;
• использование ортопедических стелек;
• активный образ жизни.

Реабилитация

План реабилитационных мер разрабатывается индивидуально для каждого пациента в зависимости от объема оперативного вмешательства и состояния здоровья. Основой реабилитации является разгрузка стопы: после операции пациенту рекомендуется носить ортопедическую обувь. Также ему полезно:

• проводить противоотечную терапию;
• делать массаж конечности с помощью специалиста или самостоятельно;
• укреплять силу и выносливость мышц, выполняя рекомендованные врачом упражнения.