Ахалазия кардии - симптомы, лечение, причины

О заболевании

Ахалазия кардии – это нарушение, связанное с мионейрональной патологией, при которой кардиальный отдел желудка не открывается рефлекторно во время глотания, что также сопровождается нарушением перистальтики пищевода.

Обычно при глотании в верхних отделах пищеварительного тракта возникает рефлекс, который приводит к раскрытию нижнего эзофагеального сфинктера для прохождения пищевого комка. При ахалазии этот процесс нарушается. На начальных этапах непроходимость кардии может быть связана с функциональным спазмом, который со временем становится органическим. Один из основных симптомов данного заболевания – это затруднение при глотании. Ахалазия занимает одно из первых мест среди причин дисфагии наряду с раком пищевода и рубцовыми изменениями после ожогов.

Виды

В зависимости от эндоскопической картины выделяют 4 стадии заболевания:

• Первая стадия. Эндоскопическая картина не имеет изменений – просвет пищевода, перистальтика, состояние слизистой и расположение кардии соответствуют нормальным показателям.
• Вторая стадия. Просвет пищевода расширен до 3-4 см (в норме его диаметр составляет около 2 см). Внутри отсутствуют остатки пищи, жидкости и слизи. Складки расположены продольно, как в норме. Кардиальный отдел закрыт, но при введении небольшого количества воздуха происходит раскрытие. При вытягивании тубуса складки слизистой плотно охватывают его, эластичность сохраняется.
• Третья стадия. Пищевод расширен до 5-7 см, внутри присутствуют жидкость и частички пищи. Конечный отдел начинает изгибаться в S-образную форму. Кардиальный отдел остается закрытым. Задержка пищи приводит к утолщению слизистой оболочки.
• Четвертая стадия. Просвет пищевода значительно увеличен (обычно более 10 см) с выраженной извилистостью терминального отдела. Внутри много жидкости и остатков пищи. Слизистая оболочка значительно утолщена, а складки меняют своё направление на поперечное, что связано с удлинением и растяжением пищевода. В некоторых участках слизистая оболочка может подвержена рубцеванию. Кардиальный отдел желудка может смещаться в стороны и часто располагаться выше расширенного пищевода. Кардиальный жом слабо сомкнут.

Симптомы ахалазии кардии

К основным симптомам ахалазии кардии относятся:

• дискомфорт при глотании, трудности с прохождением жидкости и твердой пищи;
• регургитация (обратное движение пищевого содержимого) из-за значительного спазма стенок пищевода при его переполнении;
• болезненные ощущения за грудиной, которые могут напоминать кардиальную боль.

На фоне нарушенного транзита в верхних отделах пищеварительного тракта в целом может страдать процесс пищеварения. При длительном течении ахалазии кардии у пациентов возможно снижение массы тела и проявления гиповитаминоза.

Причины ахалазии кардии

Причины ахалазии кардии до сих пор окончательно не выяснены. Современные научные исследования склоняются к теории дисбаланса NANC-системы. Считается, что развитие заболевания начинается при локальном дефиците оксида азота, который является нейротрансмиттером, отвечающим за расслабление гладкой мускулатуры. В области интрамурального мышечного слоя пищевода наблюдается сниженная активность NO-синтетазы, необходимой для выработки оксида азота. Из-за нехватки этого вещества мышечные клетки находятся в состоянии постоянного спазма. С прогрессированием заболевания первичные функциональные изменения идут в ногу с разрастанием коллагеновых волокон между гладкомышечными пучками.

Диагностика ахалазии кардии

Диагностика ахалазии кардии основывается на результатах следующих исследований:

• рентгенологическое исследование гастроэзофагеального сегмента пищеварительного тракта;
• фиброэзофагогастродуоденоскопия;
• измерение давления внутри просвета пищевода и начального отдела желудка.

Установление диагноза может быть затруднительным на ранних стадиях заболевания. Но с прогрессированием становится заметным расширение просвета пищевода, ближайшее к желудку. Чем тяжелее степень нарушения, тем более выражена извитость пищевода, что приводит к изменению направления складок со временем. При выполнении ФЭГДС врач может заметить некоторое сопротивление при движении эндоскопа вперед и назад.

Лечение ахалазии кардии

Основные методы лечения ахалазии кардии включают:

• эндоскопическую кардиодилятацию;
• интрасфинктерное введение ботулинического нейротоксина А (который блокирует спазмы кардии);
• хирургические вмешательства.

Медикаментозная терапия может помочь только на начальных стадиях заболевания.

Консервативное лечение

Согласно клиническим рекомендациям, консервативная терапия в первую очередь сосредоточена на изменении пищевых привычек и соблюдении принципов диетического питания. Медикаменты не способны кардинально решить проблемы и предотвратить прогресс болезни. Кроме того, лечение может сопровождаться нежелательными эффектами, поэтому использование медикаментов не считается первой линией терапии.

Хирургическое лечение

К малоинвазивным методам лечения кардиальной ахалазии относятся кардиодилатация под контролем эндоскопа и введение ботулинического нейротоксина в эзофагальный сфинктер для его расслабления.

• Эндоскопическая кардиодиляция может быть предпочтительной при первой-третьей стадии болезни, особенно в случае отсутствия эффекта от консервативных мер. Разрешается провести максимум три курса расширения, если улучшения не достигнуто, процедура считается неэффективной.
• Интрасфинктерное введение ботулинического токсина А выполняется в условиях эндоскопического контроля. Этот метод может быть применен в качестве первой линии терапии, а также у пациентов с четвертой стадией болезни при наличии противопоказаний для операции. Ботулинотерапия показана при рецидиве заболевания после кардиодиляции и у пациентов старше 70 лет.

Хирургическое лечение кардиальной ахалазии заключается в удалении расширенного сегмента пищевода и последующей пластике. Этот метод находит применение на четвертой стадии заболевания.

Совсем недавно активно развиваются миниинвазивные эндоскопические хирургические методы, которые позволяют своевременно провести обоснованную терапию и предотвратить прогрессирование заболевания с осложнениями. Суть вмешательства состоит в рассечении напряженного сфинктера и диссекции подслизистого слоя. В современных условиях операции производятся через природные отверстия пищеварительного тракта, где также формируется канал в подслизистом слое. С помощью миниатюрных инструментов обеспечивается доступ к участкам с мышечным спазмом. Эндоскопическая миотомия может быть применена как у взрослых, так и у детей старше трех лет.

Профилактика

Эффективные методы профилактики кардиальной ахалазии пока не разработаны, так как причины, приводящие к данному состоянию, остаются неизвестными.

Реабилитация

После хирургического вмешательства крайне важно придерживаться диетических рекомендаций с ограничением раздражающих продуктов. Для снижения риска инфекционных осложнений осуществляется антибиотикопрофилактика.