Перфорация желудка - симптомы, лечение, причины

О заболевании

Перфорация желудка представляет собой нарушение целостности его стенки, которое приводит к выливанию содержимого желудка в брюшную полость или иногда в забрюшинное пространство.

Перфорация желудка – это серьезное осложнение, возникающее при различных заболеваниях, но чаще всего при язвенной болезни; такая ситуация может привести к летальности в 17% случаев. Кроме того, перфорация может возникать в результате химических ожогов или во время лечебной эндоскопии. Она может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением.

Перфорация в большинстве случаев возникает с острой болью в эпигастрии, которая бывает такой сильной, что пациент может проявлять возбуждение и даже потерять сознание. Живот становится напряженным и болезненным, на коже появляется холодный липкий пот, пульс и дыхание учащаются. Нестандартное течение перфорации может сопровождаться менее выраженной болью, что приводит к запоздалому обращению пациента за медицинской помощью.

При диагностике перфорации желудка важное значение имеет рентгенографическое исследование брюшной полости и фиброгастроскопия, позволяющая оценить состояние слизистой оболочки желудка. Ультразвуковое исследование имеет ограниченную информативность для выявления данной патологии, но может помочь обнаружить наличие жидкости в брюшной полости.

Лечение перфорации желудка требует хирургического вмешательства для восстановления целостности стенки желудка. Если возникает перитонит, может потребоваться более обширная операция, включающая резекцию части желудка и санацию брюшной полости с последующим дренированием.

Виды перфорации желудка

Существует несколько видов перфорации желудка, классифицируемых по этиопатогенезу:

• ульцерогенные – возникающие на фоне язвенной болезни или симптоматических язв (например, от длительного приема нестероидных противовоспалительных средств);
• химические – вызванные ожогами;
• ятрогенные – повреждения стенки желудка, возникающие в результате эндоскопических вмешательств, таких как биопсия рака.

По клиническому течению различают два основных типа гастральных перфораций:

• с типичной симптоматикой – встречаются в около 95% случаев;
• с атипичной симптоматикой – называемые скрытыми перфорациями.

Симптомы перфорации желудка

К основным симптомам типичной перфорации желудка относятся:

• острая боль в эпигастральной области высокой интенсивности, которую пациенты нередко описывают как кинжальную (в результате боли возможна потеря сознания);
• психоэмоциональное возбуждение;
• появление холодного липкого пота;
• вынужденное положение – пациент лежит, поджимая согнутые ноги к животу;
• учащение пульса и падение артериального давления;
• учащенное и поверхностное дыхание;
• напряжение передней стенки живота;
• ослабление кишечной активности.

При типичном течении через 6-7 часов может наступить мнимое улучшение, когда боль уменьшается и напряжение живота уменьшается. Тем не менее, патологический процесс продолжает развиваться, и обычно к концу первых суток появляются первые признаки перитонита. Состояние пациента ухудшается, сознание может быть спутанным, уменьшается количество мочи, нарастает артериальная гипотензия. Немедленная хирургическая помощь необходима для спасения жизни, что включает удаление перфорированной части желудка, санацию брюшной полости и дренирование.

Атипичная перфорация наблюдается примерно в 5% случаев. Диагностика этой формы может быть сложной, симптомы нетипичны и могут привести к множеству осложнений. Язвенные поражения кардии, как правило, перфорируют в ретроперитонеальное пространство, в то время как язвы малой кривизны могут перфорировать в сальник, что вызывает воспалительную реакцию. Атипичные перфорации не обладают яркой симптоматикой, и боль выражается умеренно, распределяясь по животу. Мышцы пресса могут оставаться расслабленными. Если диагностика затягивается, это увеличивает риск осложнений, таких как абсцессы сальника или ретроперитонеального пространства и флегмоны.

Причины

Нарушение целостности стенки желудка может происходить по следующим причинам:

• осложнение язвенной болезни – одна из наиболее частых причин перфорации желудка (перфорация может быть первым признаком язвы, возникнуть во время обострения или в период ремиссии);
• осложнения эндоскопических вмешательств, таких как удаление опухоли желудка;
• перфорация из-за химического ожога, вызванного случайным приемом агрессивных химических веществ, включая высококонцентрированные кислоты и щелочи, а также бытовую химию.

Диагностика перфорации желудка

Инструментальная диагностика перфорации желудка начинается с полипозиционного рентгенологического исследования органов брюшной полости и грудной клетки. Этот метод позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, что является надежным признаком перфорации полого органа и требует срочного хирургического вмешательства. Если свободный газ не обнаружен и клиническая картина сомнительна, следующим этапом диагностики становится фиброгастродуоденоскопия, которая может помочь определить расположение язвенного дефекта, наличие признаков перфорации и сопутствующие осложнения. Всем пациентам также проводятся клинические и биохимические анализы крови на протяжении динамического наблюдения.

Диагностика атипичных гастральных перфораций является достаточно сложной задачей. При диагностическом поиске врачи обращают внимание на ограничение движений верхней части живота при дыхании, умеренную болезненность, небольшое напряжение брюшной стенки в области сальниковой сумки, повышение температуры тела и увеличение лейкоцитов в крови. Рентгенография брюшной полости, фиброгастроскопия, УЗИ и в некоторых сложных случаях – компьютерная томография живота – могут быть полезны для диагностики.

Лечение перфорации желудка

Лечение перфорации желудка осуществляется хирургическим путем. В зависимости от причины перфорации могут быть выполнены лапароскопия, лапаротомия или эндоскопическое ушивание (изнутри через просвет желудка).

Консервативное лечение

Перед операцией проводится консервативная терапия, направленная на стабилизацию общего состояния пациента, что позволяет провести операцию в более благоприятных условиях и снизить риск послеоперационных осложнений.

Хирургическое лечение

Объем хирургического вмешательства определяется особенностями перфорации. Хирургическая тактика нацелена на решение следующих задач:

• устранение причины перитонита;
• радикальное лечение язвенной болезни;
• минимальное травмирование.

На данный момент существует несколько методов хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки:

• ушивание перфорационного отверстия;
• иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией;
• различные типы резекции желудка.

Комбинация современных противоязвенных, антацидных и обволакивающих средств, которые эффективно снижают уровень кислотности желудочного сока и защищают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет ограничиться только ушиванием перфорационного отверстия вместо резекции желудка. В последние годы от 60% до 80% перфоративных язв успешно ушивают с применением видеолапароскопии.

Если перфорация произошла во время эндоскопической операции, рекомендуется перейти к лапаротомии или лапароскопии с ушиванием перфорационного отверстия. Швы накладываются последовательно через оба края дефекта с помощью сшивающего устройства, что способствует надежному закрытию дефекта стенки желудка. Вводя углекислый газ в просвет, можно наблюдать полное расправление желудочных складок, что подтверждает герметичность швов. Для восстановления в желудок устанавливается назогастральный зонд.

Химические перфорации часто связаны с рубцовыми изменениями и деформацией пищевода, что накладывает определенные требования к хирургическому вмешательству. В зависимости от сложности патологического процесса могут быть проведены одномоментные или двухэтапные операции. В менее тяжелых случаях удается сразу образовать анастомоз между пищеводом и желудком и выполнить ушивание перфорационного отверстия. В более сложных случаях сначала устанавливают стому, а затем, по мере уменьшения воспалительного процесса, проводят реконструктивно-пластическую операцию с использованием фрагмента толстой кишки как аутотрансплантата.

Профилактика

Профилактика перфорации желудка включает своевременное лечение язвенной болезни. Комплексную консервативную терапию назначает гастроэнтеролог, которая включает минимум два компонента:

• антибактериальные препараты, устраняющие хеликобактер пилори – основной патоген язвенной болезни;
• антисекреторные препараты, снижающие выработку соляной кислоты и создающие неблагоприятные условия для хеликобактера.

Для предотвращения химических ожогов и последующих перфораций важно хранить бытовую химию в недоступных для детей местах и внимательно следить за маркировкой упаковок.

Реабилитация

После операции пациентам могут проводиться эзофагогастродуоденоскопия и рентгеноскопия пищевода и желудка. На основании результатов визуализирующей диагностики врач делает вывод о восстановлении стенки желудка. Важно придерживаться диеты после операции и постепенно увеличивать рацион питания. В первые сутки после операции запрещено употребление даже воды; при жажде разрешается только смочить губы и рот.