Перфорація шлунка - симптоми, лікування, причини

Про захворювання

Перфорація шлунка є порушенням цілісності його стінки, що призводить до витікання вмісту шлунка в черевну порожнину або іноді в заочеревинний простір.

Перфорація шлунка – це серйозне ускладнення, що виникає при різних захворюваннях, але найчастіше при виразковій хворобі; така ситуація може призвести до летальності в 17% випадків. Крім того, перфорація може виникати внаслідок хімічних опіків або під час лікувальної ендоскопії. Вона може супроводжуватися внутрішньочеревною кровотечею.

Перфорація в більшості випадків виникає з різким болем в епігастрії, який може бути таким сильним, що пацієнт може виявляти збудження і навіть втратити свідомість. Живіт стає напруженим і болісним, на шкірі з'являється холодний липкий піт, пульс і дихання прискорюються. Нестандартний перебіг перфорації може супроводжуватися менш вираженим болем, що призводить до запізнілого звернення пацієнта за медичною допомогою.

При діагностиці перфорації шлунка важливе значення має рентгенографічне дослідження черевної порожнини та фіброгастроскопія, що дозволяє оцінити стан слизової оболонки шлунка. Ультразвукове дослідження має обмежену інформативність для виявлення даної патології, але може допомогти виявити наявність рідини в черевній порожнині.

Лікування перфорації шлунка вимагає хірургічного втручання для відновлення цілісності стінки шлунка. Якщо виникає перитоніт, може знадобитися більш обширна операція, що включає резекцію частини шлунка і санацію черевної порожнини з подальшим дренуванням.

Види перфорації шлунка

Існує кілька видів перфорації шлунка, які класифікуються за етіопатогенезом:

• ульцерогенні – виникають на фоні виразкової хвороби або симптоматичних виразок (наприклад, внаслідок тривалого прийому нестероїдних протизапальних засобів);
• хімічні – викликані опіками;
• ятрогенні – ушкодження стінки шлунка, що виникають внаслідок ендоскопічних втручань, таких як біопсія раку.

За клінічним перебігом розрізняють два основних типи гастральних перфорацій:

• з типовою симптоматикою – зустрічаються в близько 95% випадків;
• з атиповою симптоматикою – називаються прихованими перфораціями.

Симптоми перфорації шлунка

До основних симптомів типової перфорації шлунка належать:

• гострий біль в епігастральній області високої інтенсивності, який пацієнти часто описують як кинджальний (внаслідок болю можливе втрачення свідомості);
• психоемоційне збудження;
• походження холодного липкого поту;
• вимушене положення – пацієнт лежить, піджимаючи зігнуті ноги до живота;
• прискорення пульсу і падіння артеріального тиску;
• прискорене і поверхневе дихання;
• напруга передньої стінки живота;
• ослаблення кишкової активності.

При типовому перебігу через 6-7 годин може наступити мниме покращення, коли біль зменшується і напруга живота знижується. Тим не менше, патологічний процес продовжує розвиватися, і зазвичай до кінця перших діб з'являються перші ознаки перитоніту. Стан пацієнта погіршується, свідомість може бути сплутаною, зменшується кількість сечі, наростає артеріальна гіпотензія. Негайна хірургічна допомога необхідна для порятунку життя, що включає видалення перфорованої частини шлунка, санацію черевної порожнини та дренування.

Атипова перфорація спостерігається приблизно в 5% випадків. Діагностика цієї форми може бути складною, симптоми нетипові і можуть призвести до безлічі ускладнень. Виразкові ураження кардї, як правило, перфорують в ретроперитонеальний простір, у той час як виразки малої кривизни можуть перфорувати в сальник, що викликає запальну реакцію. Атипові перфорації не мають яскравої симптоматики, і біль виражається помірно, розподіляючись по животу. М'язи преса можуть залишатися розслабленими. Якщо діагностика затягується, це підвищує ризик ускладнень, таких як абсцеси сальника або ретроперитонеального простору та флегмони.

Причини

Порушення цілісності стінки шлунка може відбуватися з наступних причин:

• ускладнення виразкової хвороби – одна з найчастіших причин перфорації шлунка (перфорація може бути першим знаком виразки, виникнути під час загострення або в період ремісії);
• ускладнення ендоскопічних втручань, таких як видалення пухлини шлунка;
• перфорація внаслідок хімічного опіку, викликаного випадковим вживанням агресивних хімічних речовин, включаючи висококонцентровані кислоти та луги, а також побутову хімію.

Діагностика перфорації шлунка

Інструментальна діагностика перфорації шлунка починається з поліпозиційного рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини та грудної клітки. Цей метод дозволяє виявити вільний газ у черевній порожнині, що є надійним знаком перфорації порожнистого органа і вимагає термінового хірургічного втручання. Якщо вільний газ не виявлений, і клінічна картина сумнівна, наступним етапом діагностики стає фіброгастродуоденоскопія, яка може допомогти визначити розташування виразкового дефекту, наявність ознак перфорації та супутні ускладнення. Всім пацієнтам також проводяться клінічні та біохімічні аналізи крові протягом динамічного спостереження.

Діагностика атипових гастральних перфорацій є досить складним завданням. При діагностичному пошуку лікарі звертають увагу на обмеження рухів верхньої частини живота під час дихання, помірну болість, незначну напругу черевної стінки в області сальникової сумки, підвищення температури тіла та збільшення лейкоцитів у крові. Рентгенографія черевної порожнини, фіброгастроскопія, УЗД та в деяких складних випадках – комп'ютерна томографія живота – можуть бути корисними для діагностики.

Лікування перфорації шлунка

Лікування перфорації шлунка здійснюється хірургічним шляхом. В залежності від причини перфорації можуть бути проведені лапароскопія, лапаротомія або ендоскопічне ушивання (зсередини через просвіт шлунка).

Консервативне лікування

Перед операцією проводиться консервативна терапія, спрямована на стабілізацію загального стану пацієнта, що дозволяє здійснити операцію в більш сприятливих умовах і знижує ризик післяопераційних ускладнень.

Хірургічне лікування

Обсяг хірургічного втручання визначається особливостями перфорації. Хірургічна тактика націлена на вирішення наступних завдань:

• усунення причини перитоніту;
• радикальне лікування виразкової хвороби;
• мінімальне травмування.

На даний момент існує кілька методів хірургічного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки:

• ушивання перфораційного отвору;
• иссічення виразки з пілоропластикою та ваготомією;
• різноманітні типи резекції шлунка.

Комбінація сучасних проти виразкових, антацидних та обволікаючих засобів, які ефективно зменшують рівень кислотності шлункового соку та захищають слизову оболонку шлунка і дванадцятипалої кишки, дозволяє обмежитися лише ушиванням перфораційного отвору замість резекції шлунка. В останні роки від 60% до 80% перфоративних виразок успішно ушиваються з застосуванням відео-лапароскопії.

Якщо перфорація сталася під час ендоскопічної операції, рекомендується перейти до лапаротомії або лапароскопії з ушиванням перфораційного отвору. Шви накладаються послідовно через обидва краї дефекту за допомогою зшивального пристрою, що сприяє надійному закриттю дефекту стінки шлунка. Вводячи вуглекислий газ у просвіт, можна спостерігати повне розправлення шлункових складок, що підтверджує герметичність швів. Для відновлення в шлунок встановлюється назогастральний зонд.

Хімічні перфорації часто пов'язані з рубцевими змінами і деформацією стравоходу, що накладає певні вимоги до хірургічного втручання. В залежності від складності патологічного процесу можуть бути проведені одномоментні або двоетапні операції. У менш важких випадках вдається відразу утворити анастомоз між стравоходом і шлунком і виконати ушивання перфораційного отвору. У більш складних випадках спочатку встановлюють стому, а потім, в міру зменшення запального процесу, проводять реконструктивно-пластичну операцію із використанням фрагмента товстої кишки як аутотрансплантата.

Профілактика

Профілактика перфорації шлунка включає своєчасне лікування виразкової хвороби. Комплексну консервативну терапію призначає гастроентеролог, яка включає мінімум два компоненти:

• антибактеріальні препарати, що усувають хелікобактер пілорі – основний патоген виразкової хвороби;
• антисекреторні препарати, що знижують вироблення соляної кислоти та створюють несприятливі умови для хелікобактера.

Для запобігання хімічним опікам і подальшим перфораціям важливо зберігати побутову хімію в недоступних для дітей місцях і уважно слідкувати за маркуванням упаковок.

Реабілітація

Після операції пацієнтам можуть проводитися езо-фагогастродуоденоскопія та рентгеноскопія стравоходу та шлунка. На підставі результатів візуалізаційної діагностики лікар робить висновок про відновлення стінки шлунка. Важливо дотримуватись дієти після операції та поступово збільшувати раціон харчування. У перші доби після операції заборонено вживання навіть води; при спрагу дозволяється лише зволожити губи та рот.