Діафрагмальна грижа - симптоми, лікування, причини

Що таке діафрагмальна грижа?

Діафрагмальна грижа є хронічним захворюванням, що проявляється у випинанні певних органів черевної порожнини вгору в грудну через утворене отвір у діафрагмі.

Типи діафрагмальних гриж

Згідно з патогенезом, виокремлюють 2 головних типи діафрагмальних гриж:

• істинні – утворюються внаслідок слабких місць у діафрагмі, де відсутні м'язові волокна; такі місця являють собою сполучну тканину, що утворює грижовий мішок;
• помилкові – це дефекти діафрагми, що виникли або внаслідок вроджених аномалій, або через набуті фактори, де відбувається випинання абдомінальних органів і є лише грижове отвір, без мішка.

За топографічним розташуванням розрізняють аксіальні і параезофагеальні грижі.

Існує також 3 ступені тяжкості аксіальних гриж:

• перша – тільки абдомінальна частина стравоходу потрапляє в грудну порожнину, при цьому шлунок залишається у черевній порожнині;
• друга – у грудній порожнині знаходиться тільки черевний сегмент стравоходу, а шлунок проникає в діафрагмальне отвір;
• третя – в грудну порожнину проникає і абдомінальний сегмент стравоходу, і частина шлунка.

Симптоматика діафрагмальної грижі

Основним знаком діафрагмальної грижі є болі, що мають різний характер – від тупих до гострих. Інтенсивність болю може змінюватися в залежності від пози, причому у вертикальному положенні вони зазвичай менш виражені. Больові відчуття можуть іррадіювати в різні частини тіла.

Окрім болючого синдрому, пацієнти можуть відчувати печію, яка виникає після їжі або при різкому зміні положення тіла (наприклад, при нахилах вперед або лежанні). Нічна печія також не рідкість і виникає через активацію парасимпатичної нервової системи, що призводить до розслаблення нижнього стравоходного сфінктера.

Для діафрагмальних гриж також характерні «кардіальні» симптоми, особливо при лівосторонньому розташуванні, коли відбувається механічний тиск грижового вмісту на серце. Такі пацієнти відзначають прискорене серцебиття і болі у лівій половині грудної клітки.

Органи, що переміщені в грудну порожнину, можуть піддаватися ущемленню. У разі ущемленої грижі симптоми стають більш вираженими – виникає різка і інтенсивна біль, локалізована в нижній частині грудної клітини або верхній частині живота. На стороні ураження відчувається тиск, що зростає з збільшенням обсягу ущемленого органа. Ущемлення може викликати порушення кровообігу, внаслідок чого плазма може виходити з судин і чинити тиск на легені, що проявляється задишкою. У умовах порушеного кровообігу може розвинутися некроз ущемленого органа з подальшою перфорацією в грудну порожнину, що супроводжується різкою болю і падінням артеріального тиску, можливі втрати свідомості. Також можливий перитоніт, що виникає через кілька годин після виходу вмісту перфікованого органа.

Причини діафрагмальних гриж

Причини виникнення діафрагмальних гриж можуть бути як вродженими, так і набутими. Найчастіше вони пов'язані з:

• надмірною кількістю жирової тканини;
• порушеннями постави;
• руховою активністю, такою як хронічний кашель;
• проблемами з травленням, включаючи хронічні запори;
• спадковістю;
• курінням;
• вродженими аномаліями;
• травмами.

Виникнення діафрагмальної грижі є наслідком комбінації трьох факторів:

• ослаблення сполучної тканини;
• високий тиск у черевній порожнині;
• порушення моторної функції стравоходу.

Вроджена діафрагмальна грижа виникає через дефекти в ембріональному розвитку діафрагми. Зазначається також про спадковий вплив на виникнення цієї аномалії, що спостерігається приблизно в 10% випадків, коли пов'язується з хромосомними змінами. Токсичні впливи на плід під час вагітності також можуть зіграти роль у розвитку цієї патології.

Діагностика діафрагмальної грижі

Першим методом діагностики є стандартне рентгенологічне дослідження. Підтвердження діагнозу відбувається при виявленні порожнистих абдомінальних органів у грудній порожнині, піднятого купола діафрагми з ураженого боку і зміщення органів середостіння з протилежного боку.

Часто для діагностики діафрагмальних герж використовують комп'ютерну томографію, яка в більшості випадків дозволяє точно встановити діагноз, визначити локалізацію (передню, задню або бокову), розміри та характеристики грижі, а також розробити план лікування.

Магнітно-резонансна томографія може показати всю діафрагму, забезпечуючи чітку візуалізацію її структур і дозволяючи точно визначити локалізацію та розміри грижового випинання.

У 15-20% пацієнтів з діафрагмальною грижею больові відчуття можуть відчуватися в області серця і сприйматися за кардіологічні патології, тому в рамках диференціальної діагностики необхідно проводити електрокардіографію та ультразвукове дослідження серця.

Лікування діафрагмальної грижі

Відповідно до клінічних рекомендацій, консервативний підхід в лікуванні діафрагмальної грижі є першочерговим, а операція розглядається у випадку наявності показань.

Консервативне лікування діафрагмальної грижі

Консервативна терапія націлена на лікування рефлюкс-езофагіту, що проявляється запаленням слизової оболонки стравоходу через закидання кислотного вмісту шлунка. Для цього застосовуються медикаментозні та немедикаментозні методи. Останні включають дотримання дієти, відмову від куріння та алкоголю, зниження надмірної ваги, а також піднімання головної частини ліжка під час сну. Після їжі рекомендується перебувати в вертикальному положенні деякий час.

Медикаментозне лікування може включати:

• використання інгібіторів протонної помпи для зниження агресивності шлункового вмісту (блокуючи вироблення соляної кислоти);
• прийом антацидів для нейтралізації кислотності шлункового соку;
• прийом протианемічних засобів, оскільки анемія може розвинутися через хронічну крововтрату з ерозованого епітелію;
• використання сорбентів і прокінетиків при рефлюксі вмісту дванадцятипалої кишки в стравохід.

Ці принципові методи підходять для найбільш поширеного типу діафрагмальної грижі – аксіальної. У випадках параезофагеальної грижі, що становлять близько 1,5% випадків, частіше проводиться хірургічне втручання. У літніх пацієнтів з тяжкою патологією, яка є протипоказанням для операції, важливо дотримуватися дієти і коригувати спосіб життя.

Хірургічне лікування

Оперативне лікування показано при:

• розвитку ускладнень;
• неефективності консервативного лікування;
• параезофагеальному типі грижі.

Операції можуть включати:

• зашивання грижевих воріт з додатковою фіксацією стравохідного отвору;
• підшивання шлунка до структур черевної порожнини;
• фундоплікацію – повернення кінцевого сегмента стравоходу у черевну порожнину, формування манжети і зашивання грижового отвору.

Профілактика діафрагмальних гриж

Профілактичний підхід включає наступні аспекти:

• передвагітна підготовка для зниження ризику вроджених аномалій у плода;
• тщальне обстеження пацієнтів після перенесених травм і аварій;
• підтримання нормальною маси тіла і контроль ваги;
• вчасне лікування хронічних запорів та кашлю.

Реабілітація пацієнтів

Після завершення основного етапу лікування пацієнти перебувають під наглядом гастроентеролога. Регулярний моніторинг дозволяє запобігти виникненню ускладнень і вчасно виявляти та лікувати рефлюкс-езофагіт.