Диафрагмальная грыжа - симптомы, лечение, причины

Что такое диафрагмальная грыжа?

Диафрагмальная грыжа является хроническим заболеванием, проявляющимся в выпячивании определённых органов брюшной полости вверх в грудную через образовавшееся отверстие в диафрагме.

Типы диафрагмальных грыж

Согласно патогенезу, выделяют 2 главных типа диафрагмальных грыж:

• истинные – образуются в результате слабых мест в диафрагме, где отсутствуют мышечные волокна; такие места представляют собой соединительную ткань, образующую грыжевой мешок;
• ложные – это дефекты диафрагмы, возникшие либо в результате врождённых аномалий, либо вследствие приобретённых факторов, где происходит выпячивание абдоминальных органов и присутствует лишь грыжевое отверстие, без мешка.

По топографическому размещению различают аксиальные и параэзофагеальные грыжи.

Существует также 3 степени тяжести аксиальных грыж:

• первая – только абдоминальная часть пищевода попадает в грудную полость, при этом желудок остаётся в брюшной полости;
• вторая – в грудной полости находится только брюшной сегмент пищевода, а желудок проникает в диафрагмальное отверстие;
• третья – в грудную полость проникает и абдоминальный сегмент пищевода, и часть желудка.

Симптоматика диафрагмальной грыжи

Основным знаком диафрагмальной грыжи являются боли, имеющие различный характер – от тупых до острых. Интенсивность боли может меняться в зависимости от позы, причем в вертикальном положении они обычно менее выражены. Болевые ощущения могут иррадиировать в разные части тела.

Кроме болевого синдрома, пациенты могут испытывать изжогу, которая возникает после еды или при резком изменении положения тела (например, при наклонах вперед либо лежании). Ночная изжога также нередка и возникает из-за активации парасимпатической нервной системы, что приводит к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера.

Для диафрагмальных грыж также характерны «кардиальные» симптомы, особенно при левостороннем расположении, когда происходит механическое давление грыжевого содержимого на сердце. Такие пациенты отмечают учащённое сердцебиение и боли в левой половине грудной клетки.

Органы, перемещенные в грудную полость, могут подвергнуться ущемлению. В случае ущемлённой грыжи симптомы становятся более выраженными – возникает резкая и интенсивная боль, локализующаяся в нижней части груди или верхней части живота. На стороне поражения ощущается давление, которое возрастает с увеличением объёма ущемленного органа. Ущемление может вызвать нарушения кровообращения, в результате чего плазма может выходить из сосудов и оказывать давление на легкие, что проявляется одышкой. В условиях нарушенного кровообращения может развиться некроз ущемленного органа с последующей перфорацией в грудную полость, что сопровождается сильной болью и падением артериального давления, возможны потери сознания. Также возможен перитонит, возникающий через несколько часов после выхода содержимого перфорированного органа.

Причины диафрагмальных грыж

Причины возникновения диафрагмальных грыж могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Чаще всего они связаны с:

• избыточным количеством жировой ткани;
• нарушениями осанки;
• двигательной активностью, такой как хронический кашель;
• проблемами с пищеварением, включая хронические запоры;
• наследственностью;
• курением;
• вродёнными аномалиями;
• травмами.

Возникновение диафрагмальной грыжи является следствием комбинации трёх факторов:

• ослабление соединительной ткани;
• высокое давление в брюшной полости;
• нарушение моторной функции пищевода.

Врожденная диафрагмальная грыжа возникает из-за дефектов в эмбриональном развитии диафрагмы. Упоминается также о наследственном влиянии на возникновение данной аномалии, что наблюдается примерно в 10% случаев, когда связываются с хромосомными изменениями. Токсические воздействия на плод во время беременности также могут сыграть роль в развитии этой патологии.

Диагностика диафрагмальной грыжи

Первым методом диагностики является стандартное рентгенологическое исследование. Подтверждение диагноза происходит при выявлении полых абдоминальных органов в грудной полости, приподнятого купола диафрагмы с поражённой стороны и смещения органов средостения с противоположной стороны.

Часто для диагностики диафрагмальных грыж используют компьютерную томографию, которая в большинстве случаев позволяет точно установить диагноз, определить локализацию (переднюю, заднюю или боковую), размеры и характеристики грыжи, а также разработать план лечения.

Магнитно-резонансная томография может показать всю диафрагму, обеспечивая чёткую визуализацию её структур и позволяя точно определить локализацию и размеры грыжевого выпячивания.

У 15-20% пациентов с диафрагмальной грыжей болевые ощущения могут ощущаться в области сердца и приниматься за кардиологические патологии, поэтому в рамках дифференциальной диагностики необходимо проводить электрокардиографию и ультразвуковое исследование сердца.

Лечение диафрагмальной грыжи

В соответствии с клиническими рекомендациями, консервативный подход в лечении диафрагмальной грыжи является первостепенным, а операция рассматривается в случае наличия показаний.

Консервативное лечение диафрагмальной грыжи

Консервативная терапия нацелена на лечение рефлюкс-эзофагита, проявляющегося воспалением слизистой оболочки пищевода из-за заброса кислого содержимого желудка. Для этого применяются медикаментозные и немедикаментозные методы. Последние включают соблюдение диеты, отказ от курения и алкоголя, снижение избыточного веса, а также приподнимание головной части кровати во время сна. После еды рекомендуется находиться в вертикальном положении некоторое время.

Медикаментозное лечение может включать:

• использование ингибиторов протонной помпы для снижения агрессивности желудочного содержимого (блокируя выработку соляной кислоты);
• приём антацидов для нейтрализации кислотности желудочного сока;
• приём противоанемических средств, так как анемия может развиться из-за хронической кровопотери из эрозированного эпителия;
• применение сорбентов и прокинетиков при рефлюксе содержимого двенадцатиперстной кишки в пищевод.

Эти принципиальные методы подходят для наиболее распространённого типа диафрагмальной грыжи – аксиального. В случаях параэзофагеальной грыжи, составляющих около 1,5% случаев, чаще проводится хирургическое вмешательство. У пожилых пациентов с тяжёлой патологией, которая является противопоказанием для операции, важно следовать диете и корректировать образ жизни.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано при:

• развитии осложнений;
• неэффективности консервативного лечения;
• параэзофагеальном типе грыжи.

Операции могут включать:

• ушивание грыжевых ворот с дополнительной фиксацией пищеводного отверстия;
• подшивание желудка к структурам брюшной полости;
• фундопликацию – возврат конечного сегмента пищевода в брюшную полость, формирование манжеты и ушивание грыжевого отверстия.

Профилактика диафрагмальных грыж

Профилактический подход включает следующие аспекты:

• предгравидарная подготовка для снижения риска врождённых аномалий у плода;
• тщательное обследование пациентов после перенесенных травм и аварий;
• поддержание нормальной массы тела и контроль веса;
• своевременное лечение хронических запоров и кашля.

Реабилитация пациентов

После завершения основного этапа лечения пациенты находятся под наблюдением гастроэнтеролога. Регулярный мониторинг позволяет предотвратить возникновение осложнений и своевременно выявлять и лечить рефлюкс-эзофагит.