Синдром Мэллори-Вейса - симптомы, лечение, причины

О синдроме

Заболевание встречается в 10–12% случаев всех гастроинтестинальных кровотечений. Это острое состояние характеризуется сильным кровотечением из продольных разрывов слизистой оболочки нижней трети пищевода и кардиальной зоны желудка. Степень геморрагического синдрома напрямую зависит от глубины повреждений стенок данных органов, когда могут быть затронуты сосуды разных диаметров подслизистой сети, а также сосудистые структуры мышечного и субсерозного слоев пищевода и желудка.

В патогенезе этого синдрома ключевым моментом выступает повышение давления внутри пищевода, обычно в нижней его части и в районе пищеводно-желудочного соединения, вместе с одновременным увеличением внутрибрюшного давления. Основные факторы, способствующие этому состоянию, включают рвоту, икоту и срыгивание. Сопутствующими факторами обычно являются алкогольная интоксикация, отравление и повышение внутричерепного давления. Редкие случаи включают разрывы слизистой, происходящие во время эндоскопических исследований.

Симптомы синдрома Мэллори-Вейса включают рвоту с примесями крови и сгустками, напоминающими «кофейную гущу», а также частые черные стулы. Явным признаком является массивное желудочное кровотечение яркой красной кровью, возникающее вслед за длительной рвотой.

Текущая диагностика синдрома Мэллори-Вейса основывается на комплексном применении общеклинических, рентгенологических и эндоскопических методов исследования. В этом контексте преобладающую роль играют эндоскопические исследования, позволяющие наиболее точно определить наличие и морфологию разрывов и повреждений.

Лечение пациентов с синдромом Мэллори-Вейса осуществляется комплексно и включает как консервативные методы, так и эндоскопические и хирургические вмешательства. Основные лечебные меры направлены, прежде всего, на остановку кровотечения.

Классификация синдрома Мэллори-Вейса

Классификация синдрома Мэллори-Вейса выделяет 4 степени повреждения:

• I степень – поверхностные повреждения слизистой дистальной трети пищевода и кардиоэзофагеального перехода;
• II степень – разрывы в той же области, достигающие подслизистого слоя;
• III степень – глубокие разрывы с вовлечением мышечной оболочки и обильным кровотечением;

IV степень – разрыв всех слоев пищевода и кардиоэзофагеального перехода, что сопровождается перитонитом, медиастинитом и пневмотораксом.

Существуют также иные классификационные подходы:

• по локализации разрывов – формы пищеводные, кардио-пищеводные, кардиальные;
• по количеству разрывов – одиночные или множественные;
• по глубине разрывов – поверхностные, глубокие и полные разрывы;
• по тяжести острой кровопотери – легкая, средняя, тяжелая;
• по клиническим формам – простая, делириозная, с признаками острого печеночного недостатка, без признаков печеночной недостаточности.

Симптомы синдрома Мэллори-Вейса

Как проявляется синдром Мэллори-Вейса у взрослых с клинической точки зрения? Первоначальным симптомом заболевания является рвота с частицами пищи. С течением времени рвотные массы могут окрашиваться в красный или темный оттенок. Рвота может проявляться натужным характером. У некоторых пациентов синдром Мэллори-Вейса может начинаться со слабости и обморока на фоне отсутствия рвоты. В других случаях возникает боль в животе, бледность кожи и учащенное сердцебиение. Степень выраженности симптомов зависит от размеров и глубины повреждения.

Причины синдрома Мэллори-Вейса

Причины синдрома Мэллори-Вейса, с одной стороны, связаны с повышением давления внутри брюшной полости, а с другой – с увеличением давления внутри желудка. Таким образом, факторами риска могут стать следующие состояния:

• рвота, вызванная различными факторами;
• травмы области живота;
• сильный кашель;
• эпилептические приступы;
• приступы бронхиальной астмы;
• тяжелые запоры;
• родовая деятельность;
• подъем тяжестей;
• погружение на значительные глубины;
• фиброгастродуоденоскопия.

Риском также может служить наличие пищеводной грыжи диафрагмы, где в полости грыжевого мешка возникает давление, равное давлению внутри желудка. Это может отрицательно сказываться на кардиальной области желудка, что в свою очередь может приводить к разрывам различной степени тяжести во время рвоты. В некоторых случаях разрывы могут охватывать почти всю толщу стенки, что ведет к серьезным кровотечениям.

Повышенный риск синдрома Мэллори-Вейса также возникает при таких заболеваниях, как хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, острое воспаление пищевода и поджелудочной железы, а также псевдодивертикулез в торакальной части пищевода.

Диагностика синдрома Мэллори-Вейса

Основным методом подтверждения диагноза является эндоскопическое исследование пищевода, в ряде случаев также может проводиться рентгенография брюшной полости. Лабораторная диагностика может выполнять вспомогательную функцию.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) является «золотым стандартом» для диагностики патологий пищевода и желудка наряду с рентгенологическими исследованиями. Визуализация изменений на слизистой, определение источника кровотечения и оценка его последствий, как правило, помогают получить полную картину заболевания и провести дифференциальную диагностику.

Разрывы и трещины обычно локализуются в кардиальной области со стороны малой кривизны (внутренний край) и могут распространяться на пищевод. Их длина может достигать 5 см, а ширина – до 0,5 см. Чаще всего обнаруживается один дефект, но возможно наличие и нескольких. В дне трещины могут быть присутствуют кровяные сгустки, а края увлажнены кровью. Часто ФЭГДС также помогает выявить кардиальную недостаточность и пищеводную грыжу, выпячивающуюся через диафрагмальное отверстие.

Лечение синдрома Мэллори-Вейса

Согласно клиническим рекомендациям, современная тактика лечения этого синдрома должна включать методы эндоскопического и консервативного гемостаза, а при неэффективности – хирургические вмешательства.

Консервативное лечение

Основной подход в консервативном лечении пациентов с синдромом Мэллори-Вейса включает гемостатическую и кровезамещающую терапию. Проводятся также меры, направленные на нормализацию гемодинамики, кислотно-щелочного баланса и водно-электролитного состояния.

Методы эндоскопического гемостаза могут включать:

• аппликационные – применение клеевых материалов для защиты поврежденной области;
• инъекционные – пломбировка кровоточащего сосуда и введение сосудосуживающих, коагулирующих, гемостатических, склерозирующих растворов;
• воздействие физических агентов – электрокоагуляция, фотокоагуляция, тепло, холод, радиоволновая коагуляция;
• механическое воздействие – использование клипов и эндоскопическое шитье.

Хирургическое лечение

Хирургия проводится при неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов для остановки кровотечения. Объем хирургического вмешательства включает вскрытие желудка и шов дефекта через всю толщину органа.

Профилактика

Профилактика включает в себя предотвращение эпизодов повышенного давления внутри брюшной и желудочной полости, то есть работу с причинами возникновения синдрома.

Реабилитация

После операции важно соблюдать диетическое питание, исключить алкоголь и своевременно лечить сопутствующие заболевания.