Гематогенний остеомієліт - симптоми, лікування, причини

Що це таке?

Гематогенний остеомієліт – це гнійне запалення кісткового мозку та відповідної кістки, яке може задіяти надкостницю та навколишні м’які тканини. Інфекційні збудники проникають у кістковий мозок через кров.

Про захворювання

Гостра форма запалення кісткового мозку у дорослих спостерігається дуже рідко, частіше це захворювання вражає дітей та підлітків. Патологічному процесу властиві три основні симптоми:

• інтенсивний раптовий біль, спочатку чітко локалізований;
• втрата функціональної рухливості ураженої кінцівки;
• підвищення температури тіла, яке може варіюватися більше ніж на 1,1°С протягом доби.

На тлі гнійного запалення можуть проявлятися системні симптоми інтоксикації. Патологічному процесу підлягають довгі трубчасті кістки, і гнійне запалення зазвичай починається з метаепифіза, тобто з суглобового кінця кістки та сусіднього перешейка.

Ризик захворювання пов'язаний з тим, що неспецифічні симптоми можуть призвести до пізньої діагностики (пацієнти довго терплять біль, яка спочатку не є надто інтенсивною). Пізніше встановлення діагнозу сприяє значному руйнуванню кісткової тканини та поширенню інфекції через кров по всьому організму.

Діагноз остеомієліту встановлюється за допомогою додаткових методів діагностики. Візуалізацію патологічного процесу можна здійснити за допомогою УЗД, рентгенографії, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. Для оцінки важкості гнійно-запального процесу застосовуються загальноклінічні аналізи крові та вимірювання рівня С-реактивного білка.

Основним методом лікування є хірургічне втручання, доповнене комплексною консервативною терапією. Вона включає антибактеріальне, інфузійне та дезінтоксикаційне лікування. У післяопераційний період, за наявності виражених кісткових дефектів, показані реконструктивно-пластичні операції.

Види

Відповідно до клінічних рекомендацій, розрізняють два типи гематогенного остеомієліту:

• гострий;
• хронічний, включаючи рецидивуючий.

Течія патологічного процесу включає дві фази:

• внутрішкостну;
• зовнішкостну.

Тривалість цих фаз у великій мірі залежить від віку пацієнта. У дорослих внутрішкостна фаза може бути тривалою через морфологічні особливості довгих трубчастих кісток, такі як більш щільна структура кістки та довгі гаверсові канали, що формують її структурні одиниці, а також щільна надкостнична оболонка.

Симптоми гематогенного остеомієліту

Існують три форми клінічного перебігу захворювання:

• токсична або адинамічна, що характеризується швидким розвитком і профузним перебігом з переважанням загальних септичних проявів над місцевими (прогноз несприятливий з перших днів);
• септикомієлічна форма, де загальні септичні прояви поєднуються з яскраво вираженими місцевими змінами та метастатичними вогнищами;
• легка або місцева форма, коли місцеві прояви домінують над загальними.

До основних симптомів гематогенного остеомієліту відносяться:

• болі в ураженій ділянці кінцівки (наприклад, у стегні або тазостегновому суглобі);
• посилення больових відчуттів у нижній кінцівці при опорі на стопу;
• набряклість і збільшення діаметра ураженої кінцівки;
• підвищення температури тіла, яке може тривати досить довго;
• посилена потовиділення та інші ознаки інтоксикації.

Причини

Інфекцією можуть стати піодермія, мастит, менінгіт, парапроктит, пневмонія, ускладнення катетеризації підплічної вени та інші захворювання, викликані стафілококками. Золотистий стафілокок є основним патогеном, однак можуть бути й інші винуватці інфекції:

• атипові коки;
• протей;
• стрептококи;
• синьогнійні палички.

Як же бактерії можуть потрапити в кістковий мозок? Існує судинна теорія, згідно якої при гематогенному остеомієліті відбувається бактеріальна емболізація судин у перешейковій області кістки, що призводить до порушення кровообігу, запалення та некрозу клітинних структур кісткового мозку та самої кістки. Емболія вважається тригером подальшого остеомієліту. Бактеріальні емболи потрапляють у метафіз та епіфіз (суглобовий кінець кістки), осідають там і викликають місцеве гнійне запалення. Цей процес ускладнюється застійними явищами в дистальних судинах та змінами в їх стінках через сенсибілізацію.

Найбільш піддаються ураженню швидко ростучі кістки з розгалуженою судинною мережею, що робить метафізи довгих трубчастих кісток особливо вразливими: дистальний відділ стегнової кістки, проксимальні частини великогомілкової та плечової кісток і дистальний відділ променевої кістки. Гнійне запалення розповсюджується по кістково-мозковому каналу, викликаючи збільшення внутрішкостного тиску. Інфекція поширюється по гаверсових каналах, що призводить до утворення піднадкостничних абсцесів і гнійного міозиту.

Ключовим моментом у патогенезі гострого гнійного остеомієліту є збільшення внутрішкостного тиску. Чим вище цей тиск, тим гострішим і серйознішим відбувається запальний процес, тим більше ймовірність генералізації інфекції.

Хронічний остеомієліт часто буває наслідком гострого процесу. Частота рецидивів остеомієліту залишається високою, близько 10%, що пов'язано з пізнім зверненням пацієнтів за медичною допомогою та значним руйнуванням кісткової тканини. Ендогенні осередки інфекції та загальний стан пацієнта відіграють велику роль у зниженні імунної відповіді, що може призвести до первісно неефективного хірургічного та антибактеріального лікування та виникнення рецидивів.

У хронічній фазі бактерії, зосереджені в кістковій тканині, активно розмножуються, викликаючи гостре запалення та загибель клітин. Уражена кістка підлягає некрозу, і інфекція швидко поширюється по гаверсових каналах, досягаючи периостальних тканин. Тут можуть формуватися великі субперостальні абсцеси, які можуть швидко розростатися, відшаровуючи надкостницю, порушуючи кровопостачання і призводячи до гноєння та ішемічних пошкоджень, що викликають сегментарний некроз кістки і утворення секвестрів.

Діагностика гематогенного остеомієліту

Діагностика гематогенного остеомієліту у дорослих зазвичай починається з рентгенографії, на якій може виявлятися дифузне руйнування кісткової тканини в ураженій області, включаючи головку та формування остеомієлітичних порожнин. Для детальної оцінки патологічного процесу можуть бути використані комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія. Ці методи дозволяють виявити мінімальні зміни кісткової структури, включаючи порушення обмінних процесів.

При наявності свищів показана фістулографія. Це рентгенологічне дослідження допомагає визначити форму та розмір порожнин, розташування свищевих ходів та локалізацію гнійних абсцесів.

Для дітей ультразвукова діагностика надає повну інформацію про поширеність ураження. УЗД дуже ефективне для виявлення змін у пошкодженому епіфізі, дозволяючи візуалізувати запальний процес на ранніх стадіях, на відміну від рентгенографії.

До ультразвукових ознак захворювання можна віднести:

• зміни «акустичної щільності» кісткової тканини;
• реакцію надкостниці;
• набряки м’язів;
• розширення сусіднього суглоба.

При переході процесу в хронічну стадію змінюється білковий склад крові, що прямо пов'язано з важкістю процесу. Вивчення рівня С-реактивного білка допомагає прогнозувати розвиток запального процесу.

Лікування гематогенного остеомієліту

Лікування гематогенного остеомієліту включає три напрямки: усунення мікроорганізмів, вплив на організм у цілому та місцеве лікування. Сучасне лікування гострого гнійного процесу в кістці ґрунтується на декомпресії внутрішкостного тиску шляхом виконання множинних остеоперфорацій. Затримка з адекватною декомпресією зазвичай призводить до швидко прогресуючого руйнування та практично повного ураження кістки.

Консервативне лікування

Комплексне лікування гематогенного остеомієліту включає антибактеріальну, інфузійну та симптоматичну терапію. У післяопераційний період використовуються різні фізіотерапевтичні процедури.

Хірургічне лікування

В умовах підвищеного внутрішкостного тиску проводиться декомпресія зони запалення, радикальне видалення некротичних тканин із кістково-мозкового каналу, забезпечується постійна декомпресія. Основні етапи хірургічної операції включають:

• трепанацію кістки;
• некректомію – видалення всіх нежиттєздатних тканин;
• резекцію безповоротно пошкоджених фрагментів;
• пластичне заміщення видалених тканин.

При гострому гематогенному остеомієліті, ускладненому артритом, виконується рання пункція та артротомія. Для зрощення кісткових фрагментів може бути застосовано скелетне витяжіння.

При хронічному остеомієліті основна увага приділяється хірургічному втручанню, яке включає видалення секвестрів та некротичних тканин, висічення рубцевої тканини та свищів.

Профілактика

Первинна профілактика спрямована на зменшення ризику виникнення остеомієліту. Важливо своєчасно усувати хронічні інфекційні та запальні процеси в організмі.

Вторинна профілактика орієнтована на запобігання ускладненням, таким як перехід гострого процесу в хронічний. Ймовірність розвитку хронічного остеомієліту залежить, перш за все, від термінів і адекватності лікування гострого процесу, а також від розміру кісткового осередку ураження, характеру мікрофлори, попереднього прийому антибіотиків, стану імунної системи та інших факторів. Тому вкрай важливо своєчасно звертатися за медичною допомогою при перших симптомах захворювання.

Реабілітація

У післяопераційний період здійснюється внутрішкостна інстиляція розчинів з антибіотиками. Якщо пацієнт пізно звернувся за медичною допомогою, можливе укорочення кістки через резекцію тканини за життєвими показаннями. У цьому випадку людина буде використовувати милиці, а потім планується проведення реконструктивно-пластичного втручання (наприклад, ендопротезування суглобів). При невеликому укороченні нижньої кінцівки (до 3 см) коригуючі заходи можуть бути здійснені за допомогою ортопедичного взуття.

Для кращого зрощення кісткових осколків після операції активно використовуються курси гравітаційної терапії, які значно покращують регіонарне кровообігу та репаративний остеогенез.