Гематогенный остеомиелит - симптомы, лечение, причины

Что это такое?

Гематогенный остеомиелит – это гнойное воспаление костного мозга и соответствующей кости, которое может задействовать надкостницу и окружающие мягкие ткани. Инфекционные патогены проникают в костный мозг через кровь.

О заболевании

Острая форма воспаления костного мозга у взрослых наблюдается очень редко, чаще это заболевание затрагивает детей и подростков. Патологическому процессу присущи три основных симптома:

• интенсивная внезапная боль, изначально четко локализованная;
• потеря функциональной подвижности затронутой конечности;
• повышение температуры тела, которое может варьироваться на более чем 1,1°С в течение суток.

На фоне гнойного воспаления могут проявляться системные симптомы интоксикации. Подвержены патологическому процессу длинные трубчатые кости, и гнойное воспаление обычно начинается с метаэпифиза, т.е. с суставного конца кости и соседнего перешейка.

Риск заболевания связан с тем, что неспецифические симптомы могут привести к поздней диагностике (пациенты долго переносят боль, которая изначально не слишком интенсивная). Позднее установление диагноза способствует значительному разрушению костной ткани и распространению инфекции через кровь по всему организму.

Диагноз остеомиелита устанавливается при помощи дополнительных методов диагностики. Визуализацию патологического процесса можно осуществить с помощью УЗИ, рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Для оценки тяжести гнойно-воспалительного процесса применяются общеклинические анализы крови и измерение уровня С-реактивного белка.

Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, дополненное комплексной консервативной терапией. Она включает антибактериальное, инфузионное и дезинтоксикационное лечение. В послеоперационный период, при наличии выраженных костных дефектов, показаны реконструктивно-пластические операции.

Виды

Согласно клиническим рекомендациям, различают два типа гематогенного остеомиелита:

• острый;
• хронический, включая рецидивирующий.

Течение патологического процесса включает две фазы:

• внутрикостную;
• внекостную.

Продолжительность этих фаз во многом зависит от возраста пациента. У взрослых внутрикостная фаза может быть продолжительной из-за морфологических особенностей длинных трубчатых костей, таких как более плотная структура кости и длинные гаверсовые каналы, образующие ее структурные единицы, а также плотная надкостничная оболочка.

Симптомы гематогенного остеомиелита

Существуют три формы клинического течения заболевания:

• токсическая или адинамическая, характеризующаяся быстрым развитием и профузным течением с преобладанием общих септических проявлений над местными (прогноз неблагоприятный с первых дней);
• септикомиелическая форма, где общие септические проявления сочетаются с ярко выраженными местными изменениями и метастатическими очагами;
• легкая или местная форма, когда местные проявления доминируют над общими.

К основным симптомам гематогенного остеомиелита относятся:

• боли в поврежденном участке конечности (например, в бедре или тазобедренном суставе);
• усиление болевых ощущений в нижней конечности при опоре на стопу;
• отечность и увеличение диаметра пораженной конечности;
• повышение температуры тела, которое может длиться довольно долго;
• усиленная потливость и другие признаки интоксикации.

Причины

Инфекцией могут стать пиодермия, мастит, менингит, парапроктит, пневмония, осложнения катетеризации подмышечной вены и другие заболевания, вызванные стафилококками. Золотистый стафилококк является основным патогеном, однако могут быть и другие виновники инфекции:

• атипичные кокки;
• протей;
• стрептококки;
• синегнойные палочки.

Как же бактерии могут попасть в костный мозг? Существует сосудистая теория, согласно которой при гематогенном остеомиелите происходит бактериальная эмболизация сосудов в перешечной области кости, что приводит к нарушению кровообращения, воспалению и некрозу клеточных структур костного мозга и самой кости. Эмболия считается триггером последующего остеомиелита. Бактериальные эмболы попадают в метафиз и эпифиз (суставной конец кости), оседают там и вызывают местное гнойное воспаление. Это процесс усугубляется застойными явлениями в дистальных сосудах и изменениями в их стенках из-за сенсибилизации.

Наиболее подвержены поражению быстро растущие кости с разветвленной сосудистой сетью, что делает метафизы длинных трубчатых костей особенно уязвимыми: дистальный отдел бедренной кости, проксимальные части большеберцовой и плечевой костей и дистальный отдел лучевой кости. Гнойное воспаление распространяется по костно-мозговому каналу, вызывая увеличение внутрикостного давления. Инфекция распространяется по гаверсовым каналам, что приводит к образованию поднадкостничных абсцессов и гнойного миозита.

Ключевым моментом в патогенезе острого гнойного остеомиелита является увеличение внутрикостного давления. Чем выше это давление, тем острее и серьезнее происходит воспалительный процесс, тем больше вероятность генерализации инфекции.

Хронический остеомиелит часто бывает результатом острого процесса. Частота рецидивов остеомиелита остается высокой, около 10%, что связано с поздним обращением пациентов за медицинской помощью и значительным разрушением костной ткани. Эндогенные очаги инфекции и общее состояние пациента играют большую роль в снижении иммунного ответа, что может привести к первично неэффективному хирургическому и антибактериальному лечению и возникновению рецидивов.

В хронической фазе бактерии, сосредоточенные в костной ткани, активно размножаются, вызывая острое воспаление и гибель клеток. Пораженная кость подвергается некрозу, и инфекция быстро распространяется по гаверсовым каналам, достигая периостальных тканей. Здесь могут формироваться большие субпериостальные абсцессы, которые могут быстро разрастаться, отслоив надкостницу, нарушая кровоснабжение и приводя к нагноениям и ишемическим повреждениям, вызывающим сегментарный некроз кости и образованию секвестров.

Диагностика гематогенного остеомиелита

Диагностика гематогенного остеомиелита у взрослых обычно начинается с рентгенографии, на которой может выявляться диффузное разрушение костной ткани в пораженной области, включая головку и формирование остеомиелитических полостей. Для детальной оценки патологического процесса могут быть использованы компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Эти методы позволяют обнаружить минимальные изменения костной структуры, включая нарушения обменных процессов.

При наличии свищей показана фистулография. Это рентгенологическое исследование помогает определить форму и размер полостей, расположение свищевых ходов и локализацию гнойных абсцессов.

Для детей ультразвуковая диагностика предоставляет полную информацию о распространенности поражения. УЗИ очень эффективно для выявления изменений в поврежденном эпифизе, позволяя визуализировать воспалительный процесс на ранних стадиях, в отличие от рентгенографии.

К ультразвуковым признакам заболевания можно отнести:

• изменения «акустической плотности» костной ткани;
• реакцию надкостницы;
• отеки мышц;
• расширение соседнего сустава.

При переходе процесса в хроническую стадию изменяется белковый состав крови, что прямо связано с тяжестью процесса. Изучение уровня С-реактивного белка помогает предсказать развитие воспалительного процесса.

Лечение гематогенного остеомиелита

Лечение гематогенного остеомиелита включает три направления: устранение микроорганизмов, воздействие на организм в целом и местное лечение. Современное лечение острого гнойного процесса в кости основывается на декомпрессии внутрикостного давления путем выполнения множественных остеоперфораций. Промедление с адекватной декомпрессией обычно приводит к быстро прогрессирующему разрушению и практически полному поражению кости.

Консервативное лечение

Комплексное лечение гематогенного остеомиелита включает антибактериальную, инфузионную и симптоматическую терапию. В послеоперационный период используются различные физиотерапевтические процедуры.

Хирургическое лечение

В условиях повышенного внутрикостного давления проводится декомпрессия зоны воспаления, радикальное удаление некротических тканей из костно-мозгового канала, обеспечивается постоянная декомпрессия. Основные этапы хирургической операции включают:

• трепанацию кости;
• некрэктомию – удаление всех нежизнеспособных тканей;
• резекцию безвозвратно поврежденных фрагментов;
• пластическое замещение удаленных тканей.

При остром гематогенном остеомиелите, осложненным артритом, выполняется ранняя пункция и артротомия. Для срастания костных фрагментов может быть применено скелетное вытяжение.

При хроническом остеомиелите основное внимание уделяется хирургическому вмешательству, которое включает удаление секвестров и некротических тканей, иссечение рубцовой ткани и свищей.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на уменьшение риска возникновения остеомиелита. Важно своевременно устранять хронические инфекционные и воспалительные процессы в организме.

Вторичная профилактика ориентирована на предотвращение осложнений, таких как переход острого процесса в хронический. Вероятность развития хронического остеомиелита зависит, прежде всего, от сроков и адекватности лечения острого процесса, а также от размера костного очага поражения, характера микрофлоры, предшествующего приема антибиотиков, состояния иммунной системы и других факторов. Поэтому крайне важно своевременно обращаться за медицинской помощью при первых симптомах заболевания.

Реабилитация

В послеоперационный период осуществляется внутрикостная инстилляция растворов с антибиотиками. Если пациент поздно обратился за медицинской помощью, возможно укорочение кости из-за резекции ткани по жизненным показаниям. В этом случае человек будет использовать костыли, а затем планируется проведение реконструктивно-пластического вмешательства (например, эндопротезирование суставов). При небольшом укорочении нижней конечности (до 3 см) корректирующие меры могут быть осуществлены с помощью ортопедической обуви.

Для лучшего срастания костных отломков после операции активно используются курсы гравитационной терапии, которые значительно улучшают регионарное кровообращение и репаративный остеогенез.