Свищ жовчного міхура - симптоми, лікування, причини

Що таке свищ жовчного міхура?

Свищ жовчного міхура представляє собою аномальне з'єднання, що виникло між міхурем та передньою черевною стінкою або сусідніми органами. Виведення жовчі або слизу через некоректне отвір у передній черевній стінці вказує на наявність зовнішнього свища. Симптоми внутрішнього свища залежать від його локалізації (в гастроінтестинальному тракті, бронхах, плевральній порожнині тощо).

Загальні відомості про захворювання

Свищі жовчного міхура вважаються досить рідкісним ускладненням жовчнокам’яної хвороби і виникають переважно внаслідок тривалого безсимптомного перебігу захворювання або несвоєчасного хірургічного втручання. Патологія діагностується у 1,5% випадків у пацієнтів з хронічним калькульозним холециститом або жовчнокам’яною хворобою. Під час операції при ЖКХ у 0,5-5% пацієнтів виявляються внутрішні біліодигестивні свищі. Специфічна симптоматика при наявності свища може проявлятися неявно, що ускладнює діагностику до втручання — виявляються лише у 40% пацієнтів. У більшості випадків свищ стає несподіваною знахідкою під час операції.

Класифікація жовчних свищів

Свищі жовчних протоків підрозділяються на зовнішні та внутрішні, кожна з категорій має свої відмітні особливості.

Зовнішні жовчні свищі діляться на:

• спонтанні, що з’явилися без видимої причини;
• посттравматичні, що виникли внаслідок травми живота;
• післяопераційні, що утворилися через хірургічну помилку;
• штучні, спеціально створені для відведення жовчі.

В залежності від характеру отвору зовнішні жовчні свищі можуть бути:

• повними: вся жовч, що виробляється печінкою, виводиться назовні;
• неповними: частина жовчі відправляється в кишечник;
• змішаними: зовнішня жовч містить також кишковий вміст.

За характером перебігу зовнішні свищі жовчного міхура бувають постійними або рецидивуючими (перемінно відкриваючимися і закриваючимися).

Класифікація внутрішніх свищів включає повні та неповні (з єдиним отвором), прості та складні варіанти. Також розрізняють свищі за зв'язками з певними внутрішніми органами:

• Біліобіліарні – аномальні з'єднання між жовчними протоками; формуються в 50% випадків.
• Біліодигестивні, включаючи холецистодуоденальні та холецистогастральні – свищі, що з'єднують жовчний міхур з найближчими ділянками кишечника або шлунка; зустрічаються приблизно в 30% випадків.
• Бронхобіліарні та торако-біліарні – свищі, що з'єднують жовчний міхур з бронхами або легенями; в рідкісних випадках, не більше ніж у 6% випадків, такі свищі виявляються.

Симптоматика жовчних свищів

Симптоми жовчних свищів залежать від їх типів. При зовнішніх свищах пацієнт втрачає разом з жовчю значну кількість мікроелементів та рідини. Яскраво виражена клінічна картина спостерігається при повних зовнішніх свищах. У пацієнта можуть спостерігатися отвір на животі, з якого виділяються жовч, кал і гній, а також ознаки ахолії (відсутність жовчі). Цей стан призводить до порушень травлення та водно-сольового балансу через недостаток жовчі в тонкому кишечнику. Симптоми включають:

• блювоту;
• остеопороз;
• втрату ваги;
• авітаміноз;
• випадіння волосся;
• пригнічення апетиту;
• гіпохромну анемію;
• трофічні порушення шкіри.

Внутрішні свищі зазвичай не мають характерних симптомів і маскуються під основне захворювання (виразкова хвороба, хронічний калькульозний холецистит тощо).

Біліодигестивні свищі, які викликають закидання вмісту шлунково-кишкового тракту в жовчні протоки, можуть призводити до холангіту, яке супроводжується рядом характерних симптомів:

• понос;
• нудота з блювотою;
• інтенсивні болі в правому підребер'ї;
• підвищення температури до критичних значень;
• механічна жовтяниця з свербінням шкіри, що посилюється вночі.

Переміщення великого каменю в кишечник через жовчно-кишковий свищ може викликати гостру кишкову непрохідність, що іноді є першим знаком розвитку цього ускладнення.

Рідкісні бронхобіліарні та торако-біліарні свищі можуть призводити до:

• гострих болів у грудях;
• порушення дихання;
• кашлю з виділенням жовчі, гною або крові.

Якщо пацієнту з такою формою патології не буде надана екстрена хірургічна допомога, можливий розвиток шоку та летальний кінець.

Фактори, що сприяють утворенню жовчних свищів

Найпоширенішою причиною виникнення внутрішніх жовчних свищів є захворювання жовчного міхура. Часткова або повна непрохідність холедоха (загального жовчного протоку) призводить до порушення жовчевиведення та жовчної застою. Цей процес викликає згущення секрету та активне розмноження патогенної мікрофлори. Стійке запалення може сприяти утворенню каменів, тиск яких на стінку міхура викликає розвиток пролежнів і прорив стінки з утворенням свища.

Сприяти утворенню внутрішніх свищів можуть такі захворювання:

• жовчнокам'яна хвороба;
• виразкові хвороби;
• злоякісні новоутворення підшлункової залози, шлунка, жовчного міхура, поперечної ободової кишки.

Набагато рідше передують утворенню внутрішніх свищів паразитарні інфекції: альвеококоз, актиномікоз, ехінококоз.

Зовнішні свищі переважно виникають після хірургічних маніпуляцій на жовчних шляхах:

• чреспечінкового дренування;
• холецистотомії та інших втручань.

Випадки виникнення зовнішніх свищів як ускладнення раку жовчного міхура або травм жовчних шляхів надзвичайно рідкісні.

Методи діагностики

Визначення зовнішніх свищів не викликає труднощів. Лікар проводить огляд і пальпацію отвору на черевній стінці, а потім призначає УЗД та фістулографію (рентгенографія з введенням контрастної речовини в свищовий хід).

Для діагностики біліобіліарних свищів застосовуються такі методи:

• холедохоскопія, що дозволяє виявити наявність каменів у загальному жовчному протоку та оцінити прохідність жовчовивідних шляхів;
• ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія з контрастом, що дозволяє візуалізувати біліобіліарний свищ.

Дані, отримані в ході цих досліджень, важливі для вибору хірургічного методу лікування. Також виконується диференційна діагностика, необхідна для розрізнення свища з холедохолітією, злоякісними опухолями, хронічним панкреатитом і склерозуючим холангітом.

Для виявлення біліодигестивних свищів проводять оглядову рентгенографію черевної порожнини та контрастне дослідження. За необхідності може бути виконана ЕГДС. При підозрі на бронхобіліарні та торако-біліарні свищі призначається рентгенографія грудної клітини.

Загальне обстеження включає клінічні аналізи крові та сечі, біохімію крові (печінкові проби, тести на інфекції) та інші дослідження. За необхідності список обстежень може бути розширено.

Лікування свищів жовчного міхура

Лікування жовчних свищів здійснюється виключно хірургічним шляхом. Тип оперативного втручання при зовнішній формі захворювання залежить від причини порушення відтоку жовчі. Головним завданням операції є відновлення нормального відтоку рідини. Для цього проводять видалення каменів або пухлин та закриття аномальних отворів. Вибір хірургічної тактики визначається станом здоров'я, віком і станом жовчних протоків пацієнта.

Найкращим методом при зовнішніх свищах є зшивання жовчного протоку «кінець в кінець». Операція, спрямована на видалення внутрішнього свища, включає розділення органів, що утворюють свищ, та зшивання аномальних отворів. Операції на жовчному міхурі зазвичай реалізуються лапароскопічним, ендоскопічним або відкритим способом. В деяких випадках можливе використання роботизованої хірургії.

Лікування інших форм свищів також спрямоване на закриття патологічного з'єднання. В деяких ситуаціях може знадобитися холецистектомія. При кишковій непрохідності необхідно розсічення ділянки кишечника та видалення конкремента.

Профілактика захворювання

Єдиним методом запобігання утворенню жовчних свищів є своєчасне хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби з використанням малоінвазивних технік.

Реабілітаційний період

Відновлення після операції займає 3-4 тижні. У цей час рекомендується:

• обмежити фізичну активність;
• дотримуватися призначеної лікарем дієти;
• уникати відвідання лазні та сауни, басейну, пляжу та солярію.

Лікар призначає препарати для запобігання ускладненням та розробляє розклад відвідувань для моніторингу процесу загоєння.