Свищ желчного пузыря - симптомы, лечение, причины

Что такое свищ желчного пузыря?

Свищ желчного пузыря представляет собой аномальное соединение, возникшее между пузырём и передней брюшной стенкой либо рядом находящимися органами. Выделение желчи или слизи через некорректное отверстие в передней брюшной стенке указывает на наличие наружного свища. Симптомы внутреннего свища зависят от его локализации (в гастроинтестинальном тракте, бронхах, плевральной полости и т.д.).

Общие сведения о заболевании

Свищи желчного пузыря считаются достаточно редким осложнением желчнокаменной болезни и возникают преимущественно в результате длительного бессимптомного течения заболевания или несвоевременного хирургического вмешательства. Патология диагностируется у 1,5% случаев у пациентов с хроническим калькулезным холециститом или желчнокаменной болезнью. Во время операции при ЖКБ у 0,5-5% пациентов выявляются внутренние билиодигестивные свищи. Специфическая симптоматика при наличии свища может проявляться неявно, что затрудняет диагностику до вмешательства — обнаруживаются только у 40% пациентов. В большинстве случаев свищ становится неожиданной находкой во время операции.

Классификация желчных свищей

Свищи желчных протоков подразделяются на наружные и внутренние, каждая из категорий имеет свои отличительные особенности.

Наружные желчные свищи делятся на:

• спонтанные, появившиеся без видимой причины;
• посттравматические, возникшие вследствие травмы живота;
• послеоперационные, образовавшиеся из-за хирургической ошибки;
• искусственные, специально созданные для отведения желчи.

В зависимости от характера отверстия наружные желчные свищи могут быть:

• полными: вся желчь, вырабатываемая печенью, выводится наружу;
• неполными: часть желчи отправляется в кишечник;
• смешанными: наружная желчь содержит также кишечное содержимое.

По характеру течение наружные свищи желчного пузыря бывают постоянными или рецидивирующими (переменно открывающимися и закрывающимися).

Классификация внутренних свищей включает полные и неполные (с единственным отверстием), простые и сложные варианты. Также различают свищи по связям с определёнными внутренними органами:

• Билиобилиарные – аномальные соустья между желчными протоками; формируются в 50% случаев.
• Билиодигестивные, включая холецистодуоденальные и холецистогастральные – свищи, соединяющие желчный пузырь с ближайшими участками кишечника или желудка; встречаются примерно в 30% случаев.
• Бронхобилиарные и торакобилиарные – свищи, соединяющие желчный пузырь с бронхами или лёгкими; в редких случаях, не более чем 6% случаев, такие свищи выявляются.

Симптоматика желчных свищей

Симптомы желчных свищей зависят от их типов. При наружных свищах пациент теряет вместе с желчью значительное количество микроэлементов и жидкости. Ярко выраженная клиническая картина наблюдается при полных наружных свищах. У пациента могут наблюдаться отверстие на животе, из которого выделяются желчь, кал и гной, а также признаки ахолии (отсутствие желчи). Это состояние приводит к нарушениям пищеварения и водно-солевого баланса из-за недостатка желчи в тонком кишечнике. Симптомы включают:

• рвоту;
• остеопороз;
• потерю веса;
• авитаминоз;
• выпадение волос;
• снижение аппетита;
• гипохромную анемию;
• трофические расстройства кожи.

Внутренние свищи обычно не имеют характерных симптомов и маскируются под основное заболевание (язвенная болезнь, хронический калькулезный холецистит и другие).

Билиодигестивные свищи, вызывающие заброс содержимого желудочно-кишечного тракта в желчные протоки, могут приводить к холангиту, которое сопровождается рядом характерных симптомов:

• понос;
• тошнота с рвотой;
• интенсивные боли в правом подреберье;
• повышение температуры до критических значений;
• механическая желтуха с зудом кожи, усиливающимся ночью.

Перемещение большого камня в кишечник через желчно-кишечный свищ может вызвать острую кишечную непроходимость, что иногда является первым признаком развития данного осложнения.

Редкие бронхобилиарные и торакобилиарные свищи могут приводить к:

• острое боли в груди;
• нарушения дыхания;
• кашлю с выделением желчи, гноя или крови.

Если пациенту с такой формой патологии не будет оказана экстренная хирургическая помощь, возможно развитие шока и летальный исход.

Факторы, способствующие образованию желчных свищей

Наиболее распространённая причина возникновения внутренних желчных свищей – заболевания желчного пузыря. Частичная или полная непроходимость холедоха (общего желчного протока) приводит к нарушению желчевыведения и желчному застою. Этот процесс вызывает сгущение секрета и активное размножение патогенной микрофлоры. Устойчивое воспаление может способствовать образованию камней, давление которых на стенку пузыря вызывает развитие пролежней и прорыв стенки с образованием свища.

Способствовать образованию внутренних свищей могут следующие заболевания:

• желчнокаменная болезнь;
• язвенные болезни;
• злокачественные новообразования поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря, поперечной ободочной кишки.

Гораздо реже предшествуют образованию внутренних свищей паразитарные инфекции: альвеококкоз, актиномикоз, эхинококкоз.

Наружные свищи большей частью возникают после хирургических манипуляций на желчных путях:

• чреспеченочного дренирования;
• холецистотомии и других вмешательств.

Случаи возникновения наружных свищей как осложнения рака желчного пузыря или травм желчных путей крайне редки.

Методы диагностики

Определение наружных свищей не вызывает трудностей. Врач проводит осмотр и пальпацию отверстия на брюшной стенке, а затем назначает УЗИ и фистулографию (рентгенография с введением контрастного вещества в свищевой ход).

Для диагностики билиобилиарных свищей применяются следующие методы:

• холедохоскопия, позволяющая выявить наличие камней в общем желчном протоке и оценить проходимость желчевыводящих путей;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с контрастом, позволяющая визуализировать билиобилиарный свищ.

Данные, полученные в ходе этих исследований, важны для выбора хирургического метода лечения. Также выполняется дифференциальная диагностика, необходимая для различения свища с холедохолитией, злокачественными опухолями, хроническим панкреатитом и склерозирующим холангитом.

Для выявления билиодигестивных свищей проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и контрастное исследование. При необходимости может быть выполнена ЭГДС. При подозрении на бронхобилиарные и торакобилиарные свищи назначается рентгенография грудной клетки.

Общее обследование включает клинические анализы крови и мочи, биохимию крови (печеночные пробы, тесты на инфекции) и другие исследования. При необходимости список обследований может быть расширен.

Лечение свищей желчного пузыря

Лечение желчных свищей осуществляется исключительно хирургическим путём. Тип оперативного вмешательства при наружной форме заболевания зависит от причины нарушения оттока желчи. Главной задачей операции является восстановление нормального оттока жидкости. Для этого проводят удаление камней или опухолей и закрытие аномальных отверстий. Выбор хирургической тактики определяется состоянием здоровья, возрастом и состоянием желчных протоков пациента.

Наилучшим методом при наружных свищах является сшивание желчного протока «конец в конец». Операция, направленная на удаление внутреннего свища, включает разделение органов, образующих свищ, и сшивание аномальных отверстий. Операции на желчном пузыре обычно реализуются лапароскопическим, эндоскопическим или открытым способом. В некоторых случаях возможно использование роботизированной хирургии.

Лечение других форм свищей также направлено на закрытие патологического соединения. В некоторых ситуациях может потребоваться холецистэктомия. При кишечной непроходимости необходимо рассечение участка кишечника и удаление конкремента.

Профилактика заболевания

Единственным методом предотвращения образования желчных свищей является своевременное хирургическое лечение желчнокаменной болезни с применением малоинвазивных техник.

Реабилитационный период

Восстановление после операции занимает 3-4 недели. В это время рекомендуется:

• ограничить физическую активность;
• соблюдать предписанную врачом диету;
• избегать посещения бани и сауны, бассейна, пляжа и солярия.

Врач назначает препараты для предотвращения осложнений и разрабатывает расписание посещений для мониторинга процесса заживления.