Крипторхизм - симптомы, лечение, причины

О заболевании

Крипторхизм – это одна из наиболее распространенных аномалий развития мужской репродуктивной системы в педиатрической практике. Приблизительно 4% доношенных мальчиков рождаются с не опустившимися яичками, а среди недоношенных частота этой проблемы достигает до 30%. Статистика показывает, что правосторонний крипторхизм встречается более чем у 50% случаев, левосторонний – в 35-40%, а двусторонний – в 10-15%.

Диагностика типичных случаев крипторхизма не вызывает затруднений. Родители могут заподозрить проблему еще до обращения к врачу. Окончательный диагноз устанавливает детский уролог на основании детального осмотра и пальпации. Если имеется «синдром непальпируемого яичка», требуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ).

Важно, чтобы лечение было начато вовремя, чтобы избежать осложнений в будущем. Консервативные методики оказываются эффективными не более чем в 15% случаев. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, которое может быть одно- или двухэтапным, в зависимости от длины семенного канатика.

Виды крипторхизма

Крипторхизм у мужчин может быть:

• односторонним – правосторонний (правое яичко не опустилось в мошонку) и левосторонний (левое яичко не опустилось);
• двухсторонним – когда ни одно из яичек отсутствует в мошонке.

В зависимости от выраженности состояния различают 2 клинические формы:

• ретенция – задержка опускания, при этом яичко может располагаться в паху (паховый вариант) или в брюшной полости (абдоминальный вариант);
• эктопия – неправильное направление миграции (варинты: бедренный, лобковый, лобково-пенальный и промежностный).

Симптомы

Основные симптомы крипторхизма – это отсутствие одного или двух яичек в мошонке. При одностороннем крипторхизме мошонка выглядит асимметрично (меньше та сторона, где яичка нет).

Важно отличать истинный крипторхизм от ложного. Ложный крипторхизм связан с проявлением ретрактильного яичка, когда гонада не находится в мошонке, но это не связано с нарушением миграции, а обусловлено повышенным тонусом кремастерной мышцы (которая поднимает яичко вверх). В данном случае яички при пальпации могут быть снизу в мошонку. Операция в случае ретрактильной гонады не требуется.

Причины

Причины крипторхизма до конца не выяснены. Первоначальное формирование гонад происходит в поясничной области. Затем яички мигрируют через брюшную полость и канал в передней брюшной стенке в мошонку в процессе внутриутробного развития. Этот процесс включает две основные фазы:

1. Трансабдоминальная (с 8-й по 15-ю неделю эмбрионального развития). На этом этапе активно действуют андрогены, которые затрагивают удерживающую связку и способствуют миграции по «проводнику» (соединительнотканному тяжу, называемому губернакулум).
2. Пахово-мошоночный (с 15-й по 40-ю неделю беременности). Из области паха яичко опускается в мошонку, в то время как губернакулум укорачивается, тем самым «затягивая» яичко.

Нарушение одного из этих этапов может привести к крипторхизму. К факторам, негативно влияющим на миграцию, относятся:

• механические факторы – соединительнотканные перегородки в паховом канале, дисплазия пахового канала и другие (механические препятствия на пути опускания гонад);
• гормональные факторы – нехватка гонадотропных гормонов, тестостерона.

Диагностика

Диагностика крипторхизма включает ряд направлений:

• осмотр пациента;
• ультразвуковое исследование;
• при необходимости – кариотипирование и генетический анализ.

Новорожденных и детей первого года жизни уролог обследует в лежачем положении, старших детей можно осматривать в стоячем с перекрещенными ногами. Если яичко обнаруживается в паховом канале, врач может попытаться осторожно продвинуть его в мошонку, что позволяет разграничить ложный и истинный крипторхизм.

Если пальпация не позволяет найти яичко в паху, лобковой области или промежности, необходимо проводить УЗИ. Если ультразвук не выявляет гонаду, выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть преобразована в лечебное вмешательство для нисхождения яичка. Кроме того, лапароскопия может выявить аномалии развития гонад, которые увеличивают риск онкологии.

Обнаружение недоразвитых гонад в брюшной полости требует консультации эндокринолога и гормонального обследования. На основании этого решается тактика ведения пациента.

Если яички в брюшной полости не выявлены, проводится кариотипирование для оценки хромосомного набора и верификации генетического синдрома. Тактика лечения определяется на индивидуальном консилиуме врачей.

Лечение

Основным методом лечения крипторхизма является хирургическое вмешательство. Хотя существует также и консервативная терапия, она требует строго индивидуального подхода к выбору пациентов, так как имеет значительные ограничения. Лечебные меры проводятся детьми-эндокринологами, а операции – детскими урологами.

Оптимальный возраст для начала лечения (независимо от его типа) – 6 месяцев. К двум годам лечебный процесс должен быть завершен.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает введение хорионического гонадотропина в детском возрасте. Чаще всего такой подход применяется для пациентов с двухсторонним крипторхизмом, возникшим возможно из-за нехватки гонадотропинов. Однако пока нет достоверных данных о долгосрочной безопасности такого метода (неизвестно, какой эффект гонадотропин будет иметь на здоровье мужчин в будущем).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение крипторхизма – это наиболее оправданный метод для восстановления нормального расположения гонад. Методика операции зависит от исходной локализации яичка.

• При паховом крипторхизме проводится операция по методике Шемакера-Петривальского, при которой делается небольшой разрез (до 3 см) в паху. Хирург аккуратно формирует тоннель в мошонку и опускает туда яичко, фиксируя его в таком положении. Успешность такой операции составляет 90%.
• При абдоминальном крипторхизме может быть выполнена одноэтапная операция. Если сосуды недостаточной длины для одномоментного опускания яичка, проводится двухэтапная операция.

Если установлено отсутствие яичек с одной или двух сторон из-за нарушения их закладки, в период полового созревания может проводиться протезирование, что позволяет избежать формирования у мужчины психологического комплекса.

Профилактика

Специфические методы профилактики крипторхизма пока не разработаны.

После хирургического вмешательства по поводу крипторхизма детям необходимо регулярно находиться под наблюдением уролога. В программу ежегодного обследования входят УЗИ яичек с допплерографией для оценки кровотока. В возрасте 10-11 лет рекомендована консультация детского эндокринолога и скрининговое гормональное обследование для выявления возможного дефицита андрогенов.

Реабилитация

После хирургического вмешательства важно соблюдать правила интимной гигиены. Ношение подгузников в послеоперационный период разрешено, но их следует своевременно менять и мыть ребенка под струей проточной воды.

Операционная рана заживает в течение 10-15 дней, а после лапароскопического вмешательства – в течение 7-10 дней. До полного заживления необходимо накладывать стерильную повязку на рану. Первые перевязки проводит оперирующий хирург, последующие можно выполнять в домашних условиях.