Хвороба Келера - симптоми, лікування, причини

Що це таке?

Хвороба Келлера є кістково-хрящовою патологією голівок плеснових кісток, за винятком першої плеснової кістки.

Про захворювання

Серед остеохондропатій хвороба Фрайберга-Келлера займає четверте місце за частотою, поступаючись пошкодженням тазостегнового, колінного та гомілковостопного суглобів. Ця форма захворювання є єдиною остеохондропатією, що частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, з співвідношенням 5:1.

При цьому захворюванні в патологічний процес залучаються голівки другої, третьої, четвертої та п'ятої плеснових кісток. Найчастіше хвороба розвивається у молодих активних людей. Характерною рисою хвороби Келлера є те, що консервативні методи лікування рідко дають очікуваний результат (за винятком ранніх стадій). Відстрочка хірургічного втручання може призвести до прогресування захворювання та дегенеративних змін голівки, що викликає деформуючий остеоартрит плюснефалангового суглоба, який знижує працездатність і якість життя.

Захворювання, як правило, починається у віці від 11 до 17 років, а його наслідки зазвичай проявляються через кілька років (зазвичай у дорослих). Пошкоджена найчастіше права стопа. Причини хвороби Келлера повністю не встановлені, але припускається, що вона може бути пов'язана з мікросудинними проблемами та мікротравмами.

Діагностика базується на даних додаткових обстежень. На ранніх стадіях найбільш інформативними є ультразвукове дослідження та магнітно-резонансна томографія, в той час як рентгенографія частіше дозволяє встановити діагноз лише на другій-третій стадії.

Основне лікування хвороби Келлера полягає в хірургічному втручанні. Операції можуть бути спрямовані на покращення кровообігу, корекцію анатомії стопи або усунення ускладнень. Консервативна терапія виявляється ефективною лише на самих ранніх стадіях, які часто складно діагностувати через пізнє звернення пацієнтів.

Види

У патогенезі остеохондропатій прийнято виділяти наступні стадії:

• ішемічне ушкодження, пов'язане із порушенням доставки кисню та поживних речовин;
• інфаркт – в умовах критичного недостатку кровопостачання виникають осередки кістково-хрящового омертвіння;
• некроз – на даній стадії зона омертвіння розширюється;
• субхондральний перелом з колапсом суглобової поверхні – порушується цілісність кістки в підхрящовій зоні;
• резорбція та ремоделювання – фагоцитарна система усуває омертвілі фрагменти, і відбувається часткове відновлення структури.

Існує чотири типи патології Фрайберга-Келлера:

• I тип – тимчасове ураження, без деформації суглобів головок кісток плесни; лікування в цьому випадку обмежується консервативними методами;
• при II типі із значним ішемічним ушкодженням відбувається імпресійний (віддалений) перелом у плесновій кістці, ближче до головки, без залучення хряща, але з утворенням околосуглобових кісткових розростань (на цій стадії вже показано хірургічне втручання);
• III тип представляє собою важке ураження хрящової поверхні, що покриває головку плеснової кістки, а також виражені проліферативні та дегенеративні зміни плюснефалангового суглоба – консервативні методи лікування тут неефективні, і необхідна операція для відновлення анатомії суглобових кінців кісток;
• IV тип – рідкісний варіант, при якому уражені одразу кілька голівок плеснових кісток (лікування оперативне, з урахуванням стадії ураження для кожної з голівок).

Також виділяють класифікацію:

• Келлер 1 ступеня – асептичне омертвіння лоткової кістки;
• Келлер 2 ступеня – аналогічний процес у кістках плесни.

Симптоми хвороби Келлера

Початкові прояви хвороби Келлера включають болі в області ураженого плюснефалангового суглоба, що посилюються під час ходьби, особливо без взуття. Пацієнти розповідають, що вони, наче, ступають на каміння або відчувають «незручності в носінні». Прогресування захворювання призводить до збільшення болю і обмеження рухливості в суглобі. Область плюснефалангового суглоба стає деформованою, спостерігається набряк, а при русі суглобів проявляється характерний тріск. На пізніх стадіях можуть формуватися молоткоподібні деформації пальців з порушенням їх опорної функції.

До шкірних проявів належать патологічне ороговіння і тверді мозолі на підошовній та тильній поверхнях ураженого суглоба через конфлікт з елементами взуття.

Причини хвороби Келлера

Найбільш поширеними теоріями розвитку хвороби Фрайберга-Келлера є травматична та судинна. Автор, вперше описавший захворювання, висловив припущення, що асептичний некроз може бути викликаний малозначними механічними впливами, які повторюються багаторазово. У зв'язку з тим, що хвороба частіше зустрічається у жінок, носіння незручного взуття може бути однією з причин її виникнення.

Деякі дослідники припускають, що зв'язок між ростом кісток та виникненням даного захворювання відіграє важливу роль. Центр окостеніння II–V плеснових кісток формується у дітей у віці від 5 до 8 років, а остаточне зрощення тіла з головкою відбувається у віці від 18 до 20 років. Травма на будь-якій стадії розвитку може призвести до недостатнього кровообігу та ініціювати болісний процес.

Травма супроводжується набряком, що стискає артерії, які забезпечують харчування кісткової тканини. Це може стати стартом для появи захворювання. До причин мікроциркуляторних порушень також відносять механічні ушкодження судин, тромби в артеріях та венах. Вживання кортикостероїдів та зловживання алкоголем можуть підвищувати тиск всередині кістки і тим самим створювати передумови для розвитку хвороби.

Хвороба Келлера починається з ішемії епіфіза і потім прогресує до абсорбції губчастої речовини голівки ураженої плеснової кістки, колапсу суглобового хряща і, врешті-решт, грибовидної деформації голівки з вираженими артритними змінами в плюснефаланговому суглобі.

Діагностика

Стандартне рентгенологічне дослідження, що включає в себе оцінку рентгенограм стопи в прямій та боковій проекціях, є малоефективним на ранніх стадіях хвороби Фрайберга-Келлера. Перший рентгенологічний ознака – розширення суглобової щілини між кістками – виявляється лише через 3–6 тижнів після появи перших симптомів. У міру прогресування захворювання рентгенологічна картина стає більш характерною і специфічною: визначається збільшення щільності підхрящової кісткової тканини та сплющення голівки плеснової кістки.

Для ранньої діагностики та оцінки морфології уражень з успіхом використовують додаткові методи дослідження, такі як магнітно-резонансна томографія (МРТ), мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ), сцинтиграфія та ультразвукове дослідження (УЗД).

Лікування хвороби Келлера

Консервативні методи лікування пацієнтів з хворобою Фрайберга-Келлера, як правило, ефективні лише на ранніх стадіях захворювання, коли ураження кістково-хрящових структур незначні і є потенціал для їх відновлення.

Консервативне лікування

Основна мета консервативного лікування, крім полегшення симптомів, полягає в уповільненні прогресування захворювання. Прийом пероральних протизапальних засобів, зниження фізичного навантаження, розвантаження переднього відділу стопи та використання ортопедичних стелек складають основи консервативного лікування.

Операція при хворобі Келлера

Тим не менше, враховуючи низьку ефективність консервативних методів, особливо на пізніх стадіях хвороби Фрайберга-Келлера, травматологи-ортопеди активно застосовують хірургічні процедури. Операції при хворобі Келлера діляться на три категорії:

• «паліативні»;
• «суглоборуйнуючі»;
• «суглобозберігаючі».

Вибір оптимального варіанту операції базується на стадії процесу та анатомічних особливостях стопи пацієнта.

Профілактика

На жаль, ефективних методів профілактики цього захворювання не існує. Рекомендується носити зручне взуття з широкими носками, що не стискують пальці, а також використовувати ортопедичні стелки.

Реабілітація

Після операції на стопі накладається гіпсова пов'язка для надійної іммобілізації. Протягом кількох тижнів рекомендується використовувати милиці для забезпечення нормального відновного процесу. Після видалення гіпсу слід пройти курс фізіотерапії та лікувальної фізкультури.