Болезнь Келлера - симптомы, лечение, причины

Что это такое?

Болезнь Келлера представляет собой костно-хрящевую патологию головок плюсневых костей, за исключением первой плюсневой кости.

О заболевании

Среди остеохондропатий болезнь Фрайберга-Келлера занимает четвертую позицию по частоте, уступая поражениям тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Эта форма заболевания является единственной остеохондропатией, более распространенной у женщин, чем у мужчин, с соотношением 5:1.

При этом заболевании в патологический процесс вовлекаются головки второй, третьей, четвертой и пятой плюсневых костей. Чаще всего болезнь развивается у молодых активных людей. Характерная особенность болезни Келлера заключается в том, что консервативные методы лечения редко дают ожидаемый результат (за исключением ранних стадий). Отсрочка хирургического вмешательства может привести к прогрессированию заболевания и дегенеративным изменениям головки, что вызывает деформирующий остеоартрит плюснефалангового сустава, снижающий трудоспособность и качество жизни.

Заболевание обычно начинается в возрасте от 11 до 17 лет, а его последствия зачастую проявляются через несколько лет (обычно у взрослых). Пораженная чаще всего правая стопа. Причины болезни Келлера полностью не установлены, но предполагается, что она может быть связана с микрососудистыми проблемами и микротравмами.

Диагностика основывается на данных дополнительных обследований. На ранних стадиях наиболее информативны ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, в то время как рентгенография чаще позволяет диагноз установить только на второй-третьей стадии.

Основное лечение болезни Келлера состоит в хирургическом вмешательстве. Операции могут быть направлены на улучшение кровообращения, коррекцию анатомии стопы или устранение осложнений. Консервативная терапия оказывается эффективной только на самых ранних стадиях, которые часто сложно диагностировать из-за позднего обращения пациентов.

Виды

В патогенезе остеохондропатий принято выделять следующие стадии:

• ишемическое повреждение, связанное с нарушением доставки кислорода и питательных веществ;
• инфаркт – в условиях критического недостатка кровоснабжения возникают очаги костно-хрящевого омертвения;
• некроз – на данной стадии зона омертвения расширяется;
• субхондральный перелом с коллапсом суставной поверхности – нарушается целостность кости в подхрящевой зоне;
• резорбция и ремоделирование – фагоцитарная система устраняет омертвевшие фрагменты, и происходит частичное восстановление структуры.

Существует четыре типа патологии Фрайберга-Келлера:

• I тип – временное поражение, без деформации суставов головки костей плюсны; лечение в этом случае ограничивается консервативными методами;
• при II типе с значительным ишемическим повреждением происходит импрессионный (вдаленный) перелом в плюсневой кости, ближе к головке, без вовлечения хряща, но с образованием околосуставных костных разрастаний (на этой стадии уже показано хирургическое вмешательство);
• III тип представляет собой тяжелое поражение хрящевой поверхности, покрывающей головку плюсневой кости, а также выраженные пролиферативные и дегенеративные изменения плюснефалангового сустава – консервативные методы лечения здесь неэффективны, и необходима операция для восстановления анатомии суставных концов костей;
• IV тип – редкий вариант, при котором поражены сразу несколько головок плюсневых костей (лечение оперативное, с учетом стадии поражения для каждой из головок).

Также выделяют классификацию:

• Келлер 1 степени – асептическое омертвение ладьевидной кости;
• Келлер 2 степени – аналогичный процесс в костях плюсны.

Симптомы болезни Келлера

Начальные проявления болезни Келлера включают боли в области пораженного плюснефалангового сустава, усиливающиеся при ходьбе, особенно без обуви. Пациенты рассказывают, что они словно шагают по камням или ощущают «неудобства в носке». Прогрессирование заболевания приводит к увеличению болевого синдрома и ограничению подвижности в суставе. Область плюснефалангового сустава становится деформированной, наблюдается отек, а при движении суставов проявляется характерный хруст. На поздних стадиях могут формироваться молоткообразные деформации пальцев с нарушением их опорной функции.

К кожным проявлениям относятся патологическое ороговение и твердые мозоли на подошвенной и тыльной поверхностях пораженного сустава из-за конфликта с элементами обуви.

Причины болезни Келлера

Наиболее распространенными теориями развития болезни Фрайберга-Келлера являются травматическая и сосудистая. Автор, впервые описавший заболевание, высказал предположение о том, что асептический некроз может быть вызван малозаметными механическими воздействиями, которые повторяются многократно. В связи с тем, что болезнь чаще встречается у женщин, ношение неудобной обуви может быть одной из причин ее возникновения.

Некоторые исследователи предполагают, что связь между ростом костей и возникновением данного заболевания играет важную роль. Центр окостенения II–V плюсневых костей формируется у детей в возрасте от 5 до 8 лет, а окончательное сращение тела с головкой происходит в возрасте от 18 до 20 лет. Травма на любой стадии развития может привести к недостаточному кровообращению и инициировать болезненный процесс.

Травма сопровождается отеком, сжимающим артерии, которые обеспечивают питание костной ткани. Это может стать стартом для появления заболевания. К причинам микроциркуляторных расстройств также относятся механические повреждения сосудов, тромбы в артериях и венах. Употребление кортикостероидов и злоупотребление алкоголем могут повышать давление внутри кости и тем самым создавать предпосылки для развития болезни.

Болезнь Келлера начинается с ишемии эпифиза и затем прогрессирует до абсорбции губчатого вещества головки пораженной плюсневой кости, коллапса суставного хряща и, в конце концов, грибовидной деформации головки с выраженными артритными изменениями в плюснефаланговом суставе.

Диагностика

Стандартное рентгенологическое исследование, включающее в себя оценку рентгенограмм стопы в прямой и боковой проекциях, является малой информативной на ранних стадиях болезни Фрайберга-Келлера. Первый рентгенологический признак – расширение суставной щели между костями – выявляется лишь через 3–6 недель после появления первых симптомов. По мере прогрессирования заболевания рентгенологическая картина становится более характерной и специфичной: определяется увеличение плотности подхрящевой костной ткани и уплощение головки плюсневой кости.

Для ранней диагностики и оценки морфологии поражений с успехом используют дополнительные методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), сцинтиграфия и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Лечение болезни Келлера

Консервативные методы лечения пациентов с болезнью Фрайберга-Келлера обычно эффективны только на ранних стадиях заболевания, когда повреждение костно-хрящевых структур незначительно и имеется потенциал для их восстановления.

Консервативное лечение

Основная цель консервативного лечения, кроме облегчения симптомов, заключается в замедлении прогрессирования заболевания. Прием пероральных противовоспалительных средств, снижение физической нагрузки, разгрузка переднего отдела стопы и использование ортопедических стелек составляют основы консервативного лечения.

Операция при болезни Келлера

Тем не менее, учитывая низкую эффективность консервативных методов, особенно на поздних стадиях болезни Фрайберга-Келлера, травматологи-ортопеды активно применяют хирургические процедуры. Операции при болезни Келлера делятся на три категории:

• «паллиативные»;
• «суставоразрушающие»;
• «суставосберегающие».

Выбор оптимального варианта операции основывается на стадии процесса и анатомических особенностях стопы пациента.

Профилактика

К сожалению, эффективных методов профилактики этого заболевания не существует. Рекомендуется носить удобную обувь с широкими носками, не сжимающими пальцы, а также использовать ортопедические стельки.

Реабилитация

После операции на стопе накладывается гипсовая повязка для надежной иммобилизации. В течение нескольких недель рекомендуется использовать костыли для обеспечения нормального восстановительного процесса. После удаления гипса следует пройти курс физиотерапии и лечебной физкультуры.