Хронический гломерулонефрит - симптомы, лечение, причины

Общее положение о болезни

Хронический гломерулонефрит диагностируется, если патологический процесс продолжается более одного года. Обычно его причиной являются инфекции или другие провоцирующие факторы (опухоли, стрессы). У людей с предрасположенностью возникает неадекватный иммунный ответ, что приводит к образованию иммунных комплексов и их отложению в почечных клубочках. Одновременно осуществляется активация клеточного звена иммунного ответа, что вызывает выделение большого количества провоспалительных медиаторов, активацию комплемента и повреждение почечных структур. Главное следствие неадекватного воспалительного процесса – пролиферация, при которой замещается погибшая почечная ткань соединительной. Это приводит к уменьшению числа функциональных единиц почек и развитию почечной недостаточности.

Классификация

Хронический гломерулонефрит подразделяется на два типа:

1. Первичный – поражение затрагивает исключительно почки.
2. Вторичный – заболевание развивается на фоне других аутоиммунных патологий.

Для оценки прогноза часто применяется морфологическая классификация, позволяющая оценить тяжесть и скорость прогрессирования заболевания. Наиболее благоприятными являются мезангиопролиферативные гломерулонефриты и те, что связаны с минимальными изменениями. Эти формы хорошо поддаются лечению и медленно прогрессируют. Напротив, экстракапиллярные и мембранопролиферативные формы характеризуются быстрым прогрессированием и ранним развитием хронической почечной недостаточности. Однако правильное медикаментозное лечение может привести к изменению одной формы на другую.

Клинические проявления

Система симптомов хронического гломерулонефрита зависит от клинической формы заболевания. В нефрологии выделяют следующие виды:

• латентный – протекает без выраженных симптомов, выявляется только при дополнительных исследованиях;
• гематурический – основным признаком является наличие большого количества эритроцитов в моче, окрашивающих ее в грязно-красный оттенок;
• гипертонический – влияет на функционирование почек, проявляется стойким повышением артериального давления, часто злокачественного характера;
• нефротический – для этой формы характерны высокий уровень триглицеридов в крови и выраженные потери белка через мочу, что приводит к белковым отекам;
• смешанный – сочетание нескольких указанных форм.

Факторы развития хронического гломерулонефрита

Обычно хронический гломерулонефрит является следствием неполного излечения острого процесса. Однако в некоторых случаях заболевание возникает изначально в хронической форме.

Факторы, способствующие заболеванию, не всегда удается выявить. Определенное значение в инициировании иммуновоспалительного процесса в почках имеет β-гемолитический стрептококк группы А. К факторам риска развития заболевания относятся:

• наличие очагов хронической инфекции – ангина, хронический тонзиллит, фарингит, холецистит, кариес;
• частые переохлаждения;
• снижение общего иммунитета;
• наследственность (наличие определенных генов, отвечающих за структуру белков базальной мембраны почечных клубочков).

Развитие иммунного воспаления в почках может быть вызвано не только инфекциями (бактериальными и вирусными), но и другими факторами (опухолями, метаболическими нарушениями).

Методы диагностики

Проблема хронического гломерулонефрита заключается в том, что боли при этом заболевании, как правило, отсутствуют. Первым объективным признаком является «неудовлетворительный» анализ мочи. Ключевым признаком, указывающим на гломерулонефрит, становится выявление белка в количестве более 150 мг в суточной порции мочи.

Уровень белка может варьироваться:

• минимальная – менее 1 г белка в суточной порции;
• умеренная – 1-3 г белка за сутки;
• выраженная – более 3 г белка в сутки.

При гломерулонефрите в анализе мочи определяют повышенное содержание эритроцитов. Наиболее точно оценить эти потери помогает анализ мочи по Нечипоренко. Лейкоцитурия (повышенное количество лейкоцитов) не характерна для этого заболевания и обычно указывает на присутствие инфекционного процесса.

Цилиндрурия также характерна для гломерулонефрита. Цилиндры представляют собой структуры, образующиеся при осаждении белка в канальцах почек. Особенно информативно обнаружение восковидных и зернистых цилиндров, которые обычно не встречаются в норме.

Программа обследования пациентов с подозрением на гломерулонефрит может включать также следующие исследования:

• определение относительной плотности мочи по Зимницкому;
• биохимический анализ крови – оценка уровня белка, креатинина, мочевины и липидов (данные о креатинине используются для расчета скорости клубочковой фильтрации);
• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;
• экскреторная урография – внутривенное введение контраста с последующим рентгенографическим исследованием почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Пункционная биопсия почек позволяет получить ткань для морфологической верификации гломерулонефрита. Это исследование помогает составить прогноз и подобрать оптимальное лечение для замедления прогресса заболевания. Биопсия проводится при наличии показаний и противопоказаний - одна функционирующая почка, терминальная стадия почечной недостаточности, злокачественное течение артериальной гипертензии и высокий риск кровотечения.

Программа диагностики хронического гломерулонефрита разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом рекомендаций международного сообщества нефрологов.

Лечебные методы

Лечение хронического гломерулонефрита основывается на комплексной консервативной терапии, направленной на блокирование патогенетических механизмов и коррекцию возникающих нарушений.

Консервативное лечение

Нефролог разрабатывает индивидуальную программу лечения для каждого пациента, с учетом клинико-патогенетической формы заболевания. Для постановки точного диагноза осуществляется расширенная диагностика. Основные направления консервативной терапии включают:

• симптоматическую терапию – коррекцию водно-электролитного баланса и нормализацию артериального давления;
• патогенетическую терапию – подавление иммунного воспаления (кортикостероиды, цитостатики), нормализация свертываемости крови (дезагреганты и антикоагулянты);
• нефропротекцию – защита почечной ткани с помощью ингибиторов АПФ для поддержания адекватного артериального давления;
• снижение уровня триглицеридов в крови (гиполипидемические препараты и диета);
• восполнение дефицита белков – внутривенное введение альбумина;
• антибиотики – при наличии сопутствующей инфекции;
• устранение причины заболевания, если она выявлена – антибактериальная терапия при сохранении β-гемолитического стрептококка, противовирусные препараты при герпетической инфекции и т.п.

Новым направлением в консервативной терапии хронического гломерулонефрита является использование моноклональных антител. Эти препараты эффективно блокируют иммунное воспаление и имеют значительно меньше побочных эффектов по сравнению с кортикостероидами и цитостатиками.

Хирургические вмешательства

В некоторых случаях головной гломерулонефрит требует применения методов экстракорпорального очищения крови, таких как плазмаферез, гемосорбция или гемодиализ. Эти процедуры позволяют быстро и эффективно удалять токсичные метаболиты из крови, которые не выводятся при остром почечном недостаточности.

Хирургические методы лечения хронического гломерулонефрита не применяются.

Профилактика

Основной стратегией по предотвращению аутоиммунного поражения почек является своевременное лечение очагов хронической инфекции, особенно тонзиллита, фарингита и кариеса.

Пациенты с установленным диагнозом хронического гломерулонефрита должны регулярно наблюдаться у нефролога. Посещения специалиста необходимы несколько раз в год, так как скрининговая диагностика дает возможность оценить функцию почек и выявить показания для начала иммуносупрессивной терапии. Как правило, пациентам назначаются следующие обследования:

• консультация ЛОР-врача, офтальмолога (для осмотра глазного дна) и стоматолога;
• измерение артериального давления;
• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма.

Объем обследования и частота посещений нефролога зависят от стадии и активности процесса в почках.