Хронічний гломерулонефрит - симптоми, лікування, причини

Загальне положення про хворобу

Хронічний гломерулонефрит діагностується, якщо патологічний процес триває більше одного року. Зазвичай його причинами є інфекції чи інші провокуючі фактори (пухлини, стреси). У людей з схильністю виникає неадекватна імунна відповідь, що призводить до утворення імунних комплексів і їх відкладення в ниркових клубочках. Одночасно відбувається активація клітинного звена імунної відповіді, що викликає вивільнення великої кількості провоспалювальних медіаторів, активацію комплементу та пошкодження ниркових структур. Головне наслідок неадекватного запального процесу – проліферація, при якій заміщується загибла ниркова тканина сполучною. Це призводить до зменшення кількості функціональних одиниць нирок і розвитку ниркової недостатності.

Класифікація

Хронічний гломерулонефрит поділяється на два типи:

1. Первинний – ураження стосується виключно нирок.
2. Вторинний – захворювання розвивається на фоні інших аутоімунних патологій.

Для оцінки прогнозу часто застосовується морфологічна класифікація, що дозволяє оцінити тяжкість і швидкість прогресування захворювання. Найбільш сприятливими є мезангіопроліферативні гломерулонефрити та ті, що пов’язані з мінімальними змінами. Ці форми добре піддаються лікуванню і повільно прогресують. На противагу, екстракапілярні та мембранопроліферативні форми характеризуються швидким прогресуванням і раннім розвитком хронічної ниркової недостатності. Проте правильне медикаментозне лікування може призвести до зміни однієї форми на іншу.

Клінічні прояви

Система симптомів хронічного гломерулонефриту залежить від клінічної форми захворювання. У нефрології виділяють такі види:

• латентний – протікає без виражених симптомів, виявляється лише при додаткових дослідженнях;
• гематуричний – основним знаком є наявність великої кількості еритроцитів у сечі, фарбуючи її в брудно-червоний відтінок;
• гіпертонічний – впливає на функціонування нирок, проявляється стійким підвищенням артеріального тиску, часто злоякісного характеру;
• нефротичний – для цієї форми характерні високий рівень тригліцеридів у крові та виражені втрати білка через сечу, що призводить до білкових набряків;
• змішаний – поєднання кількох зазначених форм.

Фактори розвитку хронічного гломерулонефриту

Зазвичай хронічний гломерулонефрит є наслідком неповного лікування гострого процесу. Однак у деяких випадках захворювання виникає спочатку в хронічній формі.

Фактори, що сприяють захворюванню, не завжди вдається виявити. Визначене значення в ініціюванні імунно-запального процесу в нирках має β-гемолітичний стрептокок групи А. До факторів ризику розвитку захворювання відносяться:

• наявність вогнищ хронічної інфекції – ангіна, хронічний тонзиліт, фарингіт, холецистит, карієс;
• часті переохолодження;
• зниження загального імунітету;
• спадковість (наявність певних генів, що відповідають за структуру білків базальної мембрани ниркових клубочків).

Розвиток імунного запалення в нирках може бути викликано не лише інфекціями (бактеріальними та вірусними), але й іншими факторами (пухлинами, метаболічними порушеннями).

Методи діагностики

Проблема хронічного гломерулонефриту полягає в тому, що болі при цьому захворюванні, як правило, відсутні. Першим об’єктивним знаком є «незадовільний» аналіз сечі. Ключовим знаком, що вказує на гломерулонефрит, стає виявлення білка в кількості більше 150 мг у добовій порції сечі.

Рівень білка може варіюватися:

• мінімальний – менше 1 г білка в добовій порції;
• помірний – 1-3 г білка за добу;
• виражений – більше 3 г білка на добу.

При гломерулонефриті в аналізі сечі визначають підвищений вміст еритроцитів. Найбільш точно оцінити ці втрати допомагає аналіз сечі за Нечипоренком. Лейкоцитурія (підвищена кількість лейкоцитів) нехарактерна для цього захворювання і зазвичай вказує на присутність інфекційного процесу.

Циліндрурія також характерна для гломерулонефриту. Циліндри є структурами, що утворюються при осадженні білка в канальцях нирок. Особливо інформативним є виявлення восковидних і зернистих циліндрів, які зазвичай не зустрічаються в нормі.

Програма обстеження пацієнтів із підозрою на гломерулонефрит може включати також такі дослідження:

• визначення відносної щільності сечі за Зимницьким;
• біохімічний аналіз крові – оцінка рівня білка, креатиніну, сечовини і ліпідів (дані про креатинін використовуються для розрахунку швидкості клубочкової фільтрації);
• ультразвукове дослідження нирок і сечового міхура;
• екскреторна урографія – внутрішньовенне введення контрасту з подальшим рентгенографічним дослідженням нирок, сечоводів і сечового міхура.

Пункційна біопсія нирок дозволяє отримати тканину для морфологічної верифікації гломерулонефриту. Це дослідження допомагає скласти прогноз і підібрати оптимальне лікування для уповільнення прогресу захворювання. Біопсія проводиться за наявності показань та протипоказань - одна функціонуюча нирка, термінальна стадія ниркової недостатності, злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії та високий ризик кровотечі.

Програма діагностики хронічного гломерулонефриту розробляється індивідуально для кожного пацієнта з урахуванням рекомендацій міжнародного співтовариства нефрологів.

Лікувальні методи

Лікування хронічного гломерулонефриту базується на комплексній консервативній терапії, спрямованій на блокування патогенетичних механізмів і корекцію виникаючих порушень.

Консервативне лікування

Нефролог розробляє індивідуальну програму лікування для кожного пацієнта, з урахуванням клініко-патогенетичної форми захворювання. Для постановки точного діагнозу здійснюється розширена діагностика. Основні напрями консервативної терапії включають:

• симптоматичну терапію – корекцію водно-електролітного балансу та нормалізацію артеріального тиску;
• патогенетичну терапію – придушення імунного запалення (кортикостероїди, цитостатики), нормалізацію згортання крові (дезагреганти і антикоагулянти);
• нефропротекцію – захист ниркової тканини з допомогою інгібіторів АПФ для підтримки адекватного артеріального тиску;
• зниження рівня тригліцеридів у крові (гиполіпідемічні препарати і дієта);
• відшкодування дефіциту білків – внутрішньовенне введення альбуміну;
• антибіотики – при наявності супутньої інфекції;
• усунення причини захворювання, якщо вона виявлена – антибактеріальна терапія при збереженні β-гемолітичного стрептокока, противірусні препарати при герпетичній інфекції тощо.

Новим напрямком у консервативній терапії хронічного гломерулонефриту є використання моноклональних антитіл. Ці препарати ефективно блокують імунне запалення та мають значно менше побічних ефектів у порівнянні з кортикостероїдами та цитостатиками.

Хірургічні втручання

У деяких випадках головний гломерулонефрит вимагає застосування методів екстракорпорального очищення крові, таких як плазмаферез, гемосорбція або гемодіаліз. Ці процедури дозволяють швидко та ефективно видаляти токсичні метаболіти з крові, які не виводяться при гострій нирковій недостатності.

Хірургічні методи лікування хронічного гломерулонефриту не застосовуються.

Профілактика

Основною стратегією щодо попередження аутоімунного ураження нирок є своєчасне лікування вогнищ хронічної інфекції, особливо тонзиліту, фарингіту і карієсу.

Пацієнти з установленим діагнозом хронічного гломерулонефриту повинні регулярно спостерігатися у нефролога. Візити до спеціаліста необхідні кілька разів на рік, оскільки скринінгова діагностика дає змогу оцінити функцію нирок і виявити показання для початку імуностимуляторної терапії. Як правило, пацієнтам призначаються такі обстеження:

• консультація ЛОР-лікаря, офтальмолога (для огляду очного дна) і стоматолога;
• вимірювання артеріального тиску;
• загальний аналіз крові і сечі;
• біохімічний аналіз крові;
• коагулограма.

Обсяг обстеження та частота візитів до нефролога залежать від стадії та активності процесу в нирках.