Болезнь Кенига - симптомы, лечение, причины

Что это такое?

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) – это заболевание, при котором кость, находящаяся под хрящом, сначала испытывает недостаток артериального кровоснабжения, а затем оно полностью прекращается. Это приводит к дестабилизации хрящевого покрова.

О заболевании

Кениг первым использовал термин «рассекающий остеохондрит» в 1887 году и указал на травму как предрасполагающий фактор. Пэджет считал, что образование свободных внутрисуставных тел связано с аваскулярным некрозом.

Остеохондрит коленного сустава является распространенной причиной болей и функциональных расстройств нижних конечностей у детей и молодых людей. При прогрессировании болезни хрящевой, чаще костно-хрящевой комплекс на определенной области может отделиться от основания, что связано с воздействием ударных и сдвигающих сил. Это влечет за собой анатомическое повреждение гиалинового слоя суставного хряща, образуются свободные патологические тела, способные заклинивать между суставными поверхностями. В результате пораженный сустав теряет скользящие свойства. Морфологические исследования показывают зоны омертвения подхрящевой кости, остается открытым вопрос о том, является ли это омертвение первичным или вторичным в цепи патогенетических изменений.

Согласно современным взглядам, рассекающий остеохондрит представляет собой патологический процесс, затрагивающий подхрящевую зону кости коленного сустава. У детей и подростков с открытыми ростовыми пластинами это ювенильный остеохондрит, а у молодежи с незакрытыми зонами роста — типичный рассекающий остеохондрит взрослых. Болезнь Кенига, проявляющаяся до 14 лет, считается ювенильной формой.

На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно и может быть случайно выявлено во время рентген-сканирования по другому поводу. Основные симптомы не являются специфичными: это боль, дискомфорт в суставе и отечность, возникающие после физических нагрузок. При отсутствии своевременной диагностики и лечения существует высокий риск тяжелых дегенеративно-дистрофических изменений суставов у молодых пациентов.

Виды

Рассекающий остеохондрит коленного сустава делится на две клинические формы:

• Ювенильный остеохондрит. Обычно начинается в возрасте 10–15 лет на фоне незакрытых зон роста. Прогноз для данной формы, как правило, благоприятный.
• Взрослая форма. Может развиваться у более старших пациентов, как правило, до 50 лет.

Классификация заболевания по J.W. Milgram (1978) включает следующие стадии:

• Первая стадия. Наличие прозрачных зон в подхрящевой кости в области эпифиза (суставной конец кости, участвующий в образовании коленного сустава).
• Вторая стадия. Склероз подхрящевой кости с рентгенологически видимой прозрачной зоной, отделяющей поражение от основы дефекта.
• Третья стадия. Разделение гиалинового хряща на фрагменты, где имеются участки кальцификации, иногда с вовлечением подлежащей кости в области дефекта.
• Четвертая стадия. Склерозирующая кость с незначительной рентгенопрозрачной зоной, реактивные линии в основании дефекта в медиальной мыщелке бедренной кости, присутствие свободного внутрисуставного тела.

В практике ортопедии широко используется современная международная классификация, выделяющая 4 стадии:

• первая стадия — снижение прочности хряща, но его целостность не нарушена;
• вторая стадия — появление фрагментов хряща, отделенных от основного;
• третья стадия — зоны хрящевого омертвения, которые нарушают непрерывность гиалинового хряща (смещения хрящевых фрагментов отсутствуют);
• четвертая стадия — фрагментация хрящевой пластинки, при этом омертвевший сегмент может находиться как в зоне дефекта, так и за его пределами.

Для определения стадии используются критерии, полученные в результате рентгеновских, МРТ, УЗИ исследований, а также во время интраоперационной оценки сустава.

Симптомы болезни Кенига

Основным симптомом болезни Кенига является боль, которая возникает в определенных положениях – стоя или сидя с осевой нагрузкой на конечность, при этом колено немного согнуто. Болевые ощущения становятся особенно интенсивными при поворотах голени, если стопа фиксирована.

Кроме болевого синдрома, для болезни Кенига характерны хромота, блокировки в суставе и уменьшение выраженности суставных контуров. Движения в колене ограничиваются исключительно при заклинивании омертвевших хрящевых фрагментов между суставными поверхностями. Некоторые пациенты также замечают боль в состоянии выраженного сгибания колена, что связано с механическим давлением внутреннего мыщелка на гиалиновую пластину.

В целом симптомы заболевания недостаточно специфичны, особенно на ранних стадиях. Некоторые пациенты воспринимают эти боли как результат физического перенапряжения и не спешат обратиться к врачу, что затрудняет диагностирование. Наиболее часто встречается болезнь Кенига у детей, активно занимающихся спортом, однако она может возникнуть и у людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

Причины болезни Кенига

К факторам, способствующим болезни Кенига, относятся:

• локальный ишемический некроз субхондральной кости;
• повторяющиеся микротравмы;
• нарушение процесса энхондральной оссификации (в норме сначала образуется хрящ, а затем остеобласты активируют образование костной ткани);
• наследственность;
• эндокринные расстройства.

На сегодняшний день существует несколько этиологических теорий. Сторонники распространенной гипотезы хронической травматизации считают, что первоначальная стрессовая реакция происходит в субхондральной области одного из мыщелков бедренной кости, что приводит к образованию «стрессового» нарушения; при дальнейшей нагрузке образуется вдавленный перелом. Повторные нагрузки затрудняют заживление перелома и приводят к локальному некротическому процессу в костной ткани. Остеохондральный фрагмент в дальнейшем отсоединяется от ложа перелома, что ведет к серьезному повреждению гиалинового хряща, покрывающего сустав.

Многие исследователи согласны с тем, что развитие болезни Кенига является многофакторным. К причинам относятся повторяющиеся травмы, гормональные нарушения, сбои в образовании костной ткани в суставах бедренной кости, проблемы с кровоснабжением и спазмы артерий, появление тромбов инфекционного происхождения и так далее.

Диагностика

Для установления диагноза используются данные дополнительных инструментальных обследований. В диагностику включаются следующие методы:

• ультразвуковое исследование сустава;
• рентгенография пораженной конечности;
• компьютерная томография (КТ);
• ядерно-магнитный резонанс;
• диагностическая артроскопия.

Лечение болезни Кенига

Лечение болезни Кенига определяется стадией заболевания, выраженностью симптомов и возрастом пациента. В современной ортопедии применяются как консервативные, так и хирургические методы.

Консервативное лечение

Консервативный подход особенно эффективен у молодых людей с незакрытыми ростковыми зонами. Успех консервативного лечения возможен при отсутствии рентгенологически выраженных изменений в костно-хрящевом комплексе, а МРТ позволяет выявить лишь отечность тканей. Если по данным МРТ наблюдается снижение сигнала от поврежденного участка, может быть рекомендована консервативная терапия, но не всегда удается достичь желаемого результата.

Большинство пациентов с остеохондритом лечатся консервативно. Врач применяет иммобилизацию конечности с помощью разгрузочного ортеза на 6–12 недель. На этот период рекомендуется строгий охранительный режим и использование костылей. Прописывается курс физиотерапии. Если у пациента наблюдается снижение болевого синдрома и положительная динамика по данным рентгена, то через 12 недель можно переходить к щадящим нагрузкам на поврежденную конечность, избегая активного спорта и перегрузок.

В рамках консервативного лечения могут применяться хондропротекторы и препараты на основе синовиальной жидкости. Цели консервативного лечения на 1–2 стадиях болезни Кенига направлены на оптимизацию восстановительных процессов.

Операция при болезни Кенига

Хирургическое вмешательство показано в случаях, когда консервативная терапия неэффективна, а также при нестабильных поражениях, особенно у взрослых. По данным большинства специалистов, хирургические результаты лучше всего у пациентов в возрасте от 6 до 12 лет из-за большего репаративного потенциала.

Методы операций при болезни Кенига включают в себя удаление фрагмента или свободного внутрисуставного тела, репаративную остеоперфорацию подхрящевой кости, повторную фиксацию фрагмента, микрофрактурирование с остеохондральными аутотрансплантатами и различные клеточные технологии. Основная цель хирургического лечения — максимально качественное восстановление суставной поверхности колена за минимальное время. В последнее время активно используются малоинвазивные артроскопические методы.

Профилактика

Эффективные методы профилактики заболевания пока не разработаны. Важно избегать травмирующих повреждений внутрисуставных костных фрагментов колена.

Реабилитация при болезни Кенига

После операции на конечность накладывается гипсовая повязка. В условиях неподвижности костно-хрящевые структуры полностью восстанавливаются. Весь период реабилитации пациенты должны передвигаться на костылях. Для повышения эффективности восстановления рекомендуются физиотерапевтические процедуры.