Механическая желтуха - симптомы, лечение, причины

Что это такое?

Механическая желтуха является симптоматическим комплексом, возникающим при нарушении обычного оттока желчи из желчевыводящих путей в кишечник. Это не отдельная болезнь, а вторичный синдром, который усложняет течение других заболеваний брюшной полости. Без должного медицинского вмешательства вредные вещества, попадающие в кровь из-за застоя желчи, могут вызывать интоксикацию, печеночную энцефалопатию, печеночно-почечную недостаточность и даже летальный исход. Своевременное начало консервативного лечения и хирургическое вмешательство для декомпрессии желчных путей и устранения основного заболевания могут предотвратить осложнения и помочь стабилизировать состояние пациента.

О заболевании

Механическую желтуху также называют обтурационной или подпеченочной желтухой. Основной причиной данного состояния всегда является закупорка желчевыводящих путей (внутреннего или внешнего характера, в зависимости от основного заболевания). У 50% пациентов это состояние имеет доброкачественное происхождение, у другой половины — злокачественное (обусловленное сдавлением желчных путей путем образования опухоли билиарного тракта или другим онкологическим заболеванием). Прогноз на восстановление будет более благоприятным для тех пациентов, у кого удалось устранить признаки механической желтухи до проведения операции, по сравнению с теми, кому лечение необходимо экстренно.

Виды

В хирургической практике принято классифицировать механическую желтуху по основным причинам, поскольку этот аспект часто определяет тактику лечения. Так, выделяются такие группы заболеваний:

• врожденные аномалии развития пищеварительной системы;
• доброкачественные заболевания желчевыводящих путей;
• воспалительные процессы;
• онкологические заболевания;
• паразитарные инфекции желчных протоков и печени.

Тяжесть состояния определяется на основе биохимического анализа крови (уровни общего белка и билирубина), количества и типов осложнений, а также с учетом злокачественности основного заболевания. Сумма баллов указывает на легкую, среднюю или тяжелую форму болезни, что помогает врачу прогнозировать вероятность развития послеоперационных осложнений.

Симптомы

Пациенты с данным заболеванием часто жалуются на:

• желтушный оттенок кожи, видимых слизистых оболочек и склер;
• боли в правом подреберье или в верхней части живота (эпигастральной области), иногда — в левом подреберье; боли обычно тупые, усиливаются, особенно после алкоголя или жирной пищи;
• тошноту и рвоту;
• скудный аппетит;
• кожный зуд, который не проходит после применения противозудных препаратов.

Классическими (характерными для механической желтухи) признаками являются очень темный цвет мочи и светлый, практически белый или бесцветный кал.

Если желтуха обусловлена воспалительным процессом, у пациента может наблюдаться повышение температуры, а при наличии злокачественного образования в брюшной полости — необъяснимая потеря веса.

Причины

Это заболевание возникает в результате нарушения нормального оттока желчи из печени. Основные причины механической желтухи:

1. Врожденные аномалии:

• атрезия желчных путей;
• недоразвитие желчевыводящих путей;
• дивертикулы двенадцатиперстной кишки;
• кисты общего желчного протока.

2. Воспалительные заболевания:

• острый холецистит со спайками;
• холангит;
• панкреатит;
• папиллит и др.

3. Невоспалительные заболевания:

• желчекаменная болезнь;
• сужение большого дуоденального сосочка;
• киста головки поджелудочной железы, сдавливающая общий желчный проток;
• рубцовые сужения желчных путей.

4. Опухоли:

• рак большого дуоденального сосочка;
• рак желчных протоков;
• рак головки поджелудочной железы;
• метастазы опухолей другой локализации в области ворот печени или прилегающих лимфатических узлов;
• лимфомы, локализованные в области ворот печени.

5. Паразитарные инфекции:

• эхинококки;
• альвеококки;
• гельминты.

Основной механизм развития механической желтухи связан с задержкой желчи. Первичное заболевание приводит к обтурированию (закрытию) желчных путей, что препятствует нормальному оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку и приводит к холестазу.

Атмосферное давление внутри протоков повышается, компоненты желчи всасываются в кровь, приводя к значительному увеличению уровня холестерина, прямого билирубина и желчных пигментов в крови, что, в свою очередь, вызывает пожелтение кожи и склер, а также зуд. Высокая концентрация желчи в моче приводит к ее потемнению, а отсутствие пигментов в кале (вследствие невозможности попасть в кишечник для пищеварительных процессов) приводит к его обесцвечиванию (ахолии).

Диагностика

Врач заподозрит механическую желтуху на этапе сбора анамнеза. При осмотре он может заметить желтовато-зеленый оттенок или землистый цвет кожи, а также болезненность и напряжение мышц в правом подреберье или эпигастральной области при пальпации, положительные симптомы Кера, Ортнера и другие. Для уточнения диагноза механической желтухи пациенту назначаются следующие методы диагностики:

• клинический анализ крови (может выявить признаки воспаления или увеличение СОЭ, что также может указывать на рак);
• биохимическое исследование крови (повышенные уровни прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ, дисбаланс белков);
• общий анализ мочи (темный цвет, высокое содержание желчных пигментов, отсутствие уробилина);
• УЗИ органов брюшной полости (первичный метод, позволяющий выявить увеличение общего желчного протока, утолщение его стенки, наличие желчи или камней, утолщение стенок желчного пузыря и патологии головки поджелудочной);
• фиброгастродуоденоскопия с биопсией обнаруженного опухолевого образования и дальнейшим морфологическим исследованием материала;
• ретроградная холангиопанкреатография (введение контрастного вещества для визуализации желчных протоков и диагностики камней);
• МРТ с холангиопанкреатографией;
• мультиспиральное КТ печени и области брюшной полости с применением контрастного вещества.

После установки диагноза врач определяет оптимальную для пациента стратегию лечения.

Лечение

Лечение механической желтухи обычно начинается с консервативной терапии, после чего может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения первичного заболевания, вызвавшего ухудшение состояния пациента.

Основные цели консервативного лечения:

• восстановление нормального оттока желчи;
• устранение интоксикации;
• стабилизация состояния пациента.

Для этого могут применяться препараты, улучшающие обмен веществ в печени (гепатопротекторы), инфузионные жидкости для детоксикации, аминокислоты, реже — кортикостероиды, кровезаменители, плазмаферез, гемосорбция и гемодиализ. Антибиотики помогут в лечении инфекционно-воспалительных процессов в желчных путях, а антациды и ингибиторы протонной помпы – в устранении аспектов диспепсии. Все препараты назначает врач.

Если восстановить отток желчи консервативно не удается, применяют хирургические методы экстренной декомпрессии желчных путей, такие как:

• литотрипсия (дробление) камней;
• ретроградная панкреатохолангиография с эндоскопическим удалением камней или дренированием;
• эндоскопия желчных протоков, стентирование общего желчного протока или баллонная дилатация сфинктера Одди;
• если эндоскопия невозможна – чрескожное дренирование желчных путей;
• прямое хирургическое вмешательство — лапароскопическая холецистостомия.

После стабилизации состояния пациента и восстановления оттока желчи, механическая желтуха устраняется, и начинается лечение основного заболевания, которое зависит от типа патологии.

Профилактика

Специфических методов профилактики механической желтухи не существует. Чтобы уменьшить риск заболеваний, которые могут вызывать это состояние, следует соблюдать регулярный и сбалансированный режим питания, употреблять достаточно жидкости, избегать алкоголя, а при наличии желчнокаменной болезни или других заболеваний ЖКТ проходить плановое лечение.

Реабилитация

Меры реабилитации определяются типом проведенного оперативного вмешательства и состоянием пациента в каждом конкретном случае. Обычно она подразумевает период госпитализации для полноценного контроля и корректировки послеоперационных осложнений, а также прием назначенных доктором препаратов. После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога или терапевта, что позволит регулярно контролировать состояние и при необходимости рано выявлять рецидив заболевания.