Ректовагинальный свищ - симптомы, лечение, причины

Что это?

Ректовагинальный свищ представляет собой аномальное сообщение между влагалищем и прямой кишкой. Этот дефект чаще всего не является врожденным, а возникает под влиянием различных факторов в течение жизни женщины. Появление такого свища может вызывать значительные физиологические и психологические проблемы.

О заболевании

Учитывая близость половых путей женщины и кишечника, большинство заболеваний, затрагивающих эти области, находятся на границе гинекологии и проктологии. Стенки влагалища и прямой кишки соприкасаются, и любое повреждение ректовагинальной перегородки может привести к выпячиванию слизистой оболочки кишечника в вагину. Это связано с разницей давления в этих анатомических областях - в прямой кишке давление выше, чем во влагалище. Примерно через неделю выпавшая слизистая оболочка может прирастать к стенкам влагалища, формируя постоянное аномальное сообщение - ректовагинальный свищ.

Наиболее часто такие свищи имеют небольшие размеры (до 1-2 мм в диаметре), но иногда они могут достигать нескольких сантиметров. Хотя эта патология не угрожает жизни, она может вызывать значительный дискомфорт у женщин.

Типы ректовагинальных свищей

Классификация ректовагинальных свищей основывается на их локализации, расположении относительно анального отверстия и форме аномального сообщения. Специалисты выделяют следующие категории свищей:

• низкие, находящиеся не выше 30 мм от ануса;
• средние, расположенные на расстоянии 30-60 мм от заднего прохода;
• высокие, находящиеся выше 60 мм от края анального отверстия.

Большинство свищей обычно имеют губовидную форму. Отверстия прямой кишки и влагалища совпадают по размеру и высоте, а канал между ними представляет собой короткую прямую трубку. Свищи, возникающие в результате травм анального отверстия, колита или острого парапроктита, могут иметь трубчатую форму, включающую гнойные полости, затеки и множественные каналы в параректальной клетчатке.

Симптомы ректовагинальных свищей

Симптоматика ректовагинальных свищей варьируется в зависимости от размеров и локализации аномальных отверстий. Наиболее распространенные симптомы включают:

• боль в области перинеума;
• частые воспалительные процессы во влагалище и наружных половых органах, а также в мочевой системе;
• непроизвольное выделение каловых масс из влагалища (при отверстии больше 1 см), кишечных газов и гноя.

При распространении инфекции на мочевыводящие пути могут возникать дизурические проявления - рези и боль при мочеиспускании. Также возможна боль во время полового акта, обусловленная воспалением. Усиление болевого синдрома делает невозможным сексуальное взаимодействие. Кроме того, неприязненный запах из влагалища, который трудно замаскировать, может вызывать у женщин психологические расстройства, такие как раздражительность и депрессивные состояния.

Причины ректовагинальных свищей

Врожденная форма ректовагинальных свищей встречается крайне редко и обычно успешно лечится сразу после рождения. Наиболее распространенными причинами их возникновения являются:

• быстрые или затяжные роды;
• долгое время безводных родов;
• ошибки во время эпизиотомии;
• большой плод при узком тазе;
• недостатки при ушивании разрывов родовых путей;
• неправильное акушерское вмешательство;
• использование вакуум-экстракции или щипцов.

Эти факторы составляют до 90% всех случаев ректовагинальных свищей. Также такие отверстия могут возникать как осложнение при заболеваниях кишечника, таких как болезнь Крона или язвенный колит.

Другие возможные причины развития ректовагинальных свищей включают:

• травмы ректовагинальной перегородки;
• самопроизвольное вскрытие острого парапроктита в вагине;
• повреждение стенки прямой кишки во время гинекологических или проктологических операций.

Диагностика

Врач может заподозрить наличие ректовагинального свища еще на этапе анамнеза, основываясь на характере жалоб пациентки. Для подтверждения диагноза сначала выполняется гинекологический осмотр. При этом хорошо видно отверстие, окруженное рубцовой тканью, на стенке кишечника, прилегающей к влагалищу. Полную информацию о состоянии ректовагинальной перегородки, а также целостности задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки дают двуручные ректовагинальные исследования. Если у врача остаются сомнения по поводу диагноза, назначаются дополнительные исследования:

• ирригоскопия;
• фистулография;
• ректороманоскопия;
• хроморектороманоскопия;
• вагинальное и ректальное УЗИ и другие методы.

При сложных ректовагинальных свищах может потребоваться МРТ малого таза с контрастом.

Если есть подозрение на наличие других заболеваний, которые могут осложнять ректовагинальный свищ, проводится дифференциальная диагностика. В этом случае к обследованию может подключаться проктолог.

Лечение ректовагинальных свищей

Полностью избавиться от аномальных ходов между влагалищем и прямой кишкой можно только посредством операции. Существует множество методик, применяемых для решения этой проблемы. Наиболее распространены следующие методы:

• использование титановых клипсов;
• введение коллагеновой пробки;
• закрытие аномального отверстия с помощью тканей самой пациентки.

Хирургические вмешательства по устранению ректовагинального свища обычно проводятся поэтапно. За несколько месяцев до операции выполняется временная колостомия (вывод части кишечника через брюшную стенку для отведения газов и кала). В это время осуществляется лечение инфекций и воспалений в области влагалища и нижних отделов кишечника. При малых размерах свищей возможно их самозаращение, однако если это не происходит, после лечения инфекций будет выполнено ушивание свища.

Профилактика ректовагинальных свищей

Для предотвращения развития ректовагинальных свищей рекомендуются следующие мероприятия:

• правильное ведение беременных женщин с крупными плодами и узким тазом;
• оперативное и качественное ушивание повреждений родовых путей;
• аккуратное проведение акушерских процедур и операций;
• избегание травмоопасных сексуальных практик.

Кроме того, женщинам, которые перенесли роды (особенно сложные), а также гинекологические или проктологические вмешательства, необходимо проходить регулярное наблюдение у специалиста для своевременного выявления и решения возможных проблем.

Реабилитация

Первые 1-3 месяца после хирургического вмешательства наиболее критичны для предотвращения рецидива ректовагинального свища. Восстановившимся пациенткам в этот период рекомендуется:

• контролировать частоту и консистенцию стула;
• обеспечивать тщательную гигиену;
• соблюдать диету, богатую растительной клетчаткой и отрубями;
• избегать физической активности и поднятия тяжестей;
• не перегреваться.

Если возникают трудности с запорами, следует обратиться к врачу и провести курс лечения под его контролем с использованием слабительных средств.