Непрохідність нососльозного каналу - симптоми, лікування, причини

Про захворювання

Основна частина слізної рідини формується у слізній залозі, розташованій у верхній повіці ближче до зовнішнього кута. В кон'юнктиві міститься невелика кількість розсіяних залозистих клітин, які також можуть секретувати невеликі об'єми сліз. Слізи омивають зовнішню поверхню ока і захищають його від висихання, після чого вони рухаються вниз до внутрішнього кута. У цьому місці знаходяться слізні точки та слізне озеро. Далі слізи через слізні канали потрапляють у слізний мішок, який через носослізний канал веде до їх відведення в нижній носовий хід.

Процес адекватного відтоку слізи залежить від різних факторів, таких як обсяг виробництва слізної рідини, анатомічні особливості повік, функціональність присасувального механізму, прохідність сльозовивідних шляхів, сила тяжіння та стан носового дихання. У пацієнта, що страждає від сльозотечі, може бути анатомічно нормальною система сльозовиведення, яка не здатна впоратися з надмірним виробництвом сліз. Водночас може спостерігатися ситуація, в якій при наявності непрохідності сльозовивідних шляхів сльозотеча відсутня з-за зменшеного утворення сліз. Клінічна картина сльозотечі, таким чином, обумовлена балансом між продукцією та відведенням сліз.

Анатомічні причини порушеного відтоку сліз можуть включати структурні аномалії сльозовивідної системи (як повні, так і часткові). Повна обструкція може бути викликана наступними причинами:

• оклюзією (закупоркою) слізних точок;
• блоком слізних канальців;
• фіброзом носослізного канала, що виникає внаслідок розростання сполучної тканини в його структурі.

Часткова обструкція може бути викликана:

• стенозом (звуженням) слізних точок або канальців;
• запаленням, яке веде до звуження носослізного канала;
• механічними перешкодами в слізному мішку, наприклад, пухлинами або конкрементами.

В офтальмології найбільше розповсюдження має непрохідність носослізного канала (дакріоцистит). Це захворювання найчастіше спостерігається у дітей першого року життя і має вроджену природу, однак повна чи часткова непрохідність може розвиватися і у дорослих.

Новоронені знаходяться в групі ризику, оскільки в цій віковій категорії часто блокується вихід з носослізного канала желатиноподібною мембраною. Ця мембрана наявна в внутрішньоутробному періоді, але до моменту народження вона повинна зникнути. Якщо цього не відбувається, виникає непрохідність слізного канала. Накопичена рідина в слізному мішку є «поживним середовищем» для умовно-патогенних бактерій, які можуть активуватися і викликати гнійний дакріоцистит. На початку у дітей спостерігається підвищене сльозовиділення, а потім з кон'юнктивальної порожнини починає виділятися гнійний ексудат.

У дорослих пацієнти зазвичай стикаються з захворюванням внаслідок травм носослізного канала або хронічного запалення, що сприяє розростанню сполучних тканин. Тимчасові порушення прохідності носослізного шляху можуть виникати на тлі гострого запального набряку, після якого прохідність відновлюється. Це часто спостерігається при гострих вірусних інфекціях респіраторної системи.

Методи лікування носослізної непрохідності залежать від механізму розвитку захворювання. У новонароджених лікування спрямоване на усунення механічної перешкоди мембрани, а при запальному набряку носослізного канала застосовуються протизапальні засоби. Якщо виникають спайки в просвіті тракту, показано механічне їх руйнування.

Види

Непрохідність носослізного канала може проявлятись у вигляді:

• повної, коли сльоза не може пройти через канал;
• часткової, коли сльоза потрапляє в носову порожнину, але з затримкою часу, що перевищує норму.

Закупорка може бути односторонньою або двосторонньою.

В залежності від віку виділяються дакріоцистит новонароджених і дорослих. При цьому між непрохідністю носослізного канала і дакріоциститом можна проводити паралелі, оскільки ці стани мають схожі патогенетичні механізми.

Симптоми

Звуження носослізного протоку і пов'язане з ним сльозотеча у дорослих найчастіше розвиваються поступово. Головний симптом непрохідності – це постійне накопичення слізи в кон'юнктивальній порожнині. Тривале перебування слізної рідини підвищує ризик запальних процесів, таких як кон'юнктивіт або кератит.

У дітей захворювання зазвичай починається з збільшеного сльозовиділення з одного або обох боків. Але незабаром (через 2-3 дні) приєднується гнійне виділення, яке може злипнути вії. В дитячому віці важливо провести диференційну діагностику між первинним і вторинним кон'юнктивітом, що розвивається на фоні непрохідності носослізного канала. Це суттєво, оскільки підходи до лікування різняться. При наявності непрохідності важливо зруйнувати мембрану, щоб запобігти повторному запаленню кон'юнктиви.

Причини закупорки слізних каналів

Причини закупорки слізних каналів у новонароджених пов'язані з аномаліями розвитку мембрани носослізного канала. Якщо ця мембрана зберігається частково або повністю, це порушує вільний відтік сліз, що і викликає сльозотечу.

У дорослих основні причини непрохідності слізного тракту часто обумовлені хронічними запальними процесами всередині очних структур або травмами, включаючи хірургічні втручання.

Діагностика

Якщо пацієнт скаржиться на підвищене сльозотечення, офтальмолог в першу чергу проводить ретельний огляд.

Зовнішній огляд ока включає:

• оцінку стану верхньої повіки і зони слізної залози;
• пальпацію верхньої та нижньої повік, натискання на верхній орбітальний край;
• перкусію області носових пазух;
• визначення прижаття повік до зовнішньої оболонки ока.

Статус слізних пунктів:

• візуальний огляд слізних точок;
• ступінь прилегання слізних пунктів до очного яблука;
• глибина проникнення слізних точок у слізне озерце;
• оцінка слізних пунктів після відтягання нижньої повіки.

Локалізація слізного мішка:

• нормальний або аномальний стан;
• пальпація внутрішнього кута ока;
• оцінка стану навколишньої шкіри.

Функціональні тести: лікар натискає на слізний мішок. Якщо вивідні канали прохідні, з слізних точок виділяється невелика кількість сліз.

Для остаточної установки діагнозу проводяться функціональні проби. Зазвичай це включає закапування барвника в око і введення ватного тампона в носовий хід. Лікар спостерігає, скільки часу знадобиться, щоб індикатор з кон'юнктивального мішка досяг нижнього носового ходу.

У складних випадках може бути призначене рентгенівське контрастування сльозовивідних шляхів (дакріоцисторентгенографія) або комп'ютерна томографія.

Лікування непрохідності носослізного канала

Лікування непрохідності носослізного канала може проводитися як нехірургічними, так і хірургічними методами. Вибір конкретного підходу залежить від віку пацієнта та патогенетичних механізмів захворювання.

Консервативне лікування

Дії при закупорці слізних каналів залежать від причин цього стану. У новонароджених спочатку застосовуються консервативні заходи, а якщо вони не дають результатів, то проводиться зондирування (бужування) і промивання сльозовивідних шляхів.

Зондирування виконується офтальмологом під місцевою анестезією і включає просування металевого зонду Боумена через слізну точку і сльозовивідний тракт за місце закупорки. Результати процедури залежать від природи захворювання. У дорослих з придбаною непрохідністю досягається позитивний результат у менш ніж 80% випадків, тоді як у дітей з вродженою непрохідністю позитивний ефект досягається в більш ніж 90% випадків.

Хірургічне лікування

Серед малонвазивних хірургічних методів, що застосовуються у дорослих, виділяється балонна дакріопластика. Процедура нагадує бужування, але замість металевого зонду використовується балонний катетер діаметром 2 або 3 мм, який доставляється до зони закупорки і потім роздувається. Ця процедура стала популярною за останні пару років, однак її ефективність в довгостроковій перспективі залишається низькою і становить від 41% для повної обструкції до 68% для часткової.

На даний момент також розроблено новий метод малонвазивного лікування – трансканалікулярна дакріоцисторіностомія, яка є відмінною альтернативою традиційній хірургії. Під ендоскопічним контролем до області обструкції підводиться лазерне волокно, яке руйнує сполучні тканини. Після видалення спайок у слізні шляхи поміщається силіконовий стент на термін від трьох місяців і більше.

Традиційним хірургічним втручанням при непрохідності слізних каналів є зовнішня дакріоцисторіностомія. Метою цієї операції є створення з'єднання між порожниною слізного мішка і носовою порожниною для забезпечення вільного відтоку сліз з кон'юнктивального мішка. В сучасних умовах операція проводиться ендоназальним способом, що є більш щадним і ефективним підходом. У дітей дакріоцисторіностомія може бути виконана не раніше віку 5 років. До цієї відмітки краще застосовувати бужування і інтубацію сльозовивідних шляхів. Ендоскопічна дакріоцисторіностомія показана, якщо інші методи лікування не дають результату.

Профілактика

Ефективних методів профілактики вродженої непрохідності не існує. Для прориву желатиноподібної мембрани важливо, щоб новонароджений видав потужний крик відразу після появи на світ, оскільки перепад тиску допомагає зруйнувати мембрану.

Для зниження ризику дакріоцистита у дорослих рекомендується як можна раніше лікувати супутніми захворювання, які підвищують ризик запалення слізного канала. Запалення може призводити до набряку, що стискає просвіт сльозовивідних шляхів. Через деякий час після початку запального процесу, особливо при його хронічному перебігу, можливе розростання сполучних тканин.

Реабілітація

Якщо непрохідність носослізного канала була усунена у дорослих або дітей шляхом бужування, дотримуючись реабілітаційних заходів, необхідно дотримуватися кількох правил:

• закапувати протизапальні та антибактеріальні засоби в кон'юнктивальний мішок;
• регулярно відвідувати офтальмолога (за необхідності слід коригувати лікування).

Якщо спостерігається повторний розвиток дакріоцистита і з'являються ознаки закупорки слізного канала, рекомендується виконувати промивання сльозовивідних шляхів антимікробними та протизапальними препаратами.