Непроходимость носослезного канала - симптомы, лечение, причины

О заболевании

Основная часть слезной жидкости образуется в слезной железе, расположенной в верхнем веке ближе к наружному углу. В конъюнктиве присутствует небольшое количество разбросанных железистых клеток, которые могут также секретировать небольшие объемы слез. Слезы омывают наружную поверхность глаза и защищают его от высыхания, после чего они движутся вниз к внутреннему углу. В данном месте находятся слезные точки и слезное озеро. Далее слезы через слезные каналы попадают в слезный мешок, который посредством носослезного канала приводит к их отведению в нижний носовой ход.

Процесс адекватного оттока слезы зависит от различных факторов, таких как объём производства слезной жидкости, анатомические особенности век, функциональность присасывающего механизма, проходимость слезоотводящих путей, сила гравитации и состояние носового дыхания. У пациента, страдающего от слезотечения, может быть анатомически нормальная система слезоотведения, не способная справляться с чрезмерной продукцией слез. В то же время может наблюдаться ситуация, при которой при наличии непроходимости слезоотводящих путей слезотечение отсутствует из-за уменьшенного образования слезы. Клиническая картина слезотечения, таким образом, обусловлена балансом между продукцией и отведением слез.

Анатомические причины нарушенного оттока слез могут включать структурные аномалии слезоотводящей системы (как полные, так и частичные). Полная обструкция может быть вызвана следующими причинами:

• окклюзией (закупоркой) слезных точек;
• блоком слезных канальцев;
• фиброзом носослезного канала, возникающим из-за разрастания соединительной ткани в его структуре.

Частичная обструкция может быть вызвана:

• стенозом (сужением) слезных точек или канальцев;
• воспалением, приводящим к сужению носослезного канала;
• механическими препятствиями в слезном мешке, например, опухолями или конкрементами.

В офтальмологии наибольшее распространение имеет непроходимость носослезного канала (дакриоцистит). Это заболевание чаще всего наблюдается у детей первого года жизни и имеет врожденную природу, однако полная или частичная непроходимость может развиваться и у взрослых.

Новорожденные находятся в группе риска, так как в этой возрастной категории нередко блокируется выход из носослезного канала желатинообразной мембраной. Эта мембрана присутствует во внутриутробном периоде, но к моменту рождения должна исчезать. Если это не происходит, возникает непроходимость слезного канала. Скопившаяся жидкость в слезном мешке представляет собой «питательную среду» для условно-патогенных бактерий, которые могут активироваться и вызывать гнойный дакриоцистит. В начале у детей наблюдается повышенное слезоотделение, а затем из конъюнктивальной полости начинает выделяться гнойный экссудат.

У взрослых пациенты обычно сталкиваются с заболеванием в результате травм носослезного канала или хронического воспаления, способствующего разрастанию соединительных тканей. Временные нарушения проходимости носолезного пути могут возникать на фоне острого воспалительного отека, после которого проходимость восстанавливается. Это часто наблюдается при острых вирусных инфекциях респираторной системы.

Методы лечения носослезной непроходимости зависят от механизма развития заболевания. У новорожденных лечение направлено на устранение механического препятствия мембраны, а при воспалительном отеке носослезного канала применяются противовоспалительные средства. Если происходят спайки в просвете тракта, показано механическое их разрушение.

Виды

Непроходимость носослезного канала может проявляться в виде:

• полной, когда слеза не может пройти через канал;
• частичной, когда слеза попадает в носовую полость, но с задержкой времени, превышающей норму.

Закупорка может быть односторонней или двусторонней.

В зависимости от возраста выделяются дакриоцистит новорожденных и взрослых. При этом между непроходимостью носослезного канала и дакриоциститом можно проводить параллели, так как эти состояния имеют схожие патогенетические механизмы.

Симптомы

Сужение носослезного протока и связанное с ним слезотечение у взрослых чаще всего развиваются постепенно. Главный симптом непроходимости – это постоянное накопление слезы в конъюнктивальной полости. Долгое присутствие слезной жидкости повышает риск воспалительных процессов, таких как конъюнктивит или кератит.

У детей заболевание обычно начинается с увеличенного слезообразования с одной или обеих сторон. Однако вскоре (через 2-3 дня) присоединяется гнойное отделяемое, которое может склеить ресницы. В детском возрасте важно провести дифференциальную диагностику между первичным и вторичным конъюнктивитом, развивающимся на фоне непроходимости носослезного канала. Это существенно, поскольку подходы к лечению различаются. При наличии непроходимости важно разрушить мембрану, чтобы предотвратить повторное воспаление конъюнктивы.

Причины закупорки слезных каналов

Причины закупорки слезных каналов у новорожденных связаны с аномалиями развития мембраны носослезного канала. Если эта мембрана сохраняется частично или полностью, это нарушает свободный отток слез, что и вызывает слезотечение.

У взрослых основные причины непроходимости слезного тракта часто обусловлены хроническими воспалительными процессами внутри глазных структур или травмами, включая хирургические вмешательства.

Диагностика

Если пациент жалуется на повышенное слезотечение, офтальмолог в первую очередь проводит тщательный осмотр.

Наружный осмотр глаза включает:

• оценку состояния верхнего века и зоны слезной железы;
• пальпацию верхнего и нижнего век, надавливание на верхний орбитальный край;
• перкуссию области носовых пазух;
• определение прижатия век к наружной оболочке глаза.

Статус слезных пунктов:

• визуальный обзор слезных точек;
• степень прилегания слезных пунктов к眼ному яблоку;
• глубина проникновения слезных точек в слезное озерцо;
• оценка слезных пунктов после оттягивания нижнего века.

Локализация слезного мешка:

• нормальное или аномальное состояние;
• пальпация внутреннего угла глаза;
• оценка состояния окружающей кожи.

Функциональные тесты: врач надавливает на слезный мешок. Если выводящие каналы проходимы, из слезных точек выделяется небольшое количество слез.

Для окончательной установки диагноза проводятся функциональные пробы. Обычно это включает закапывание красителя в глаз и введение ватного тампона в носовой ход. Врач наблюдает, сколько времени потребуется, чтобы индикатор из конъюнктивального мешка достиг нижнего носового хода.

В сложных случаях может быть назначено рентгеновское контрастирование слезоотводящих путей (дакриоцисторентгенография) или компьютерная томография.

Лечение непроходимости носослезного канала

Лечение непроходимости носослезного канала может проводиться как нехирургическими, так и хирургическими методами. Выбор конкретного подхода зависит от возраста пациента и патогенетических механизмов заболевания.

Консервативное лечение

Действия при закупорке слезных каналов зависят от причин этого состояния. У новорожденных сначала применяются консервативные меры, а если они не дают результатов, то проводится зондирование (бужирование) и промывание слезоотводящих путей.

Зондирование выполняется офтальмологом под местной анестезией и включает продвижение металлического зонда Боумена через слезную точку и слезоотводящий тракт за место закупорки. Результаты процедуры зависят от природы заболевания. У взрослых с приобретенной непроходимостью достигается положительный результат в менее чем 80% случаев, тогда как у детей с врожденной непроходимостью положительный эффект достигается в более 90% случаев.

Хирургическое лечение

Среди малоинвазивных хирургических методов, применяемых у взрослых, выделяется баллонная дакриопластика. Процедура сглаживает отличия с бужированием, но вместо металлического зонда используется баллонный катетер диаметром 2 или 3 мм, который доставляется в зону закупорки и затем раздувается. Эта процедура приобрела популярность за последние пару лет, однако её эффективность в длительной перспективе остается низкой и составляет от 41% для полной обструкции до 68% для частичной.

В данное время также разработан новый метод малоинвазивного лечения – трансканаликулярная дакриоцисториностомия, которая является отличной альтернативой традиционной хирургии. Под эндоскопическим контролем к области обструкции подводится лазерное волокно, которое разрушает соединительные ткани. После удаления спаек в слезные пути помещается силиконовый стент на срок от трех месяцев и более.

Традиционным хирургическим вмешательством при непроходимости слезных каналов является наружная дакриоцисториностомия. Цель этой операции заключается в создании соединения между полостью слезного мешка и носовой полостью для обеспечения свободного оттока слезы из конъюнктивального мешка. В современных условиях операция проводится эндоназальным способом, что является более щадящим и эффективным подходом. У детей дакриоцисториностомия может быть выполнена не ранее возраста 5 лет. До этой отметки предпочтительнее применять бужирование и интубацию слезоотводящих путей. Эндоскопическая дакриоцисториностомия показана, если другие методы лечения не дают результата.

Профилактика

Эффективных методов профилактики врожденной непроходимости не существует. Для прорыва желатинообразной мембраны важно, чтобы новорожденный издал мощный крик сразу после появления на свет, так как перепад давления помогает разрушить мембрану.

Для снижения риска дакриоцистита у взрослых рекомендуется как можно раньше лечить сопутствующие заболевания, которые увеличивают риск воспаления слезного канала. Воспаление может приводить к отеку, сжимающему просвет слезоотводящих путей. Через некоторое время после начала воспалительного процесса, особенно при его хроническом течении, возможно разрастание соединительных тканей.

Реабилитация

Если непроходимость носослезного канала была устранена у взрослых или детей путем бужирования, следуя реабилитационным мерам, необходимо соблюдать несколько правил:

• закапывать противовоспалительные и антибактериальные средства в конъюнктивальный мешок;
• регулярно посещать офтальмолога (при необходимости следует корректировать лечение).

Если наблюдается повторное развитие дакриоцистита и появляются признаки закупорки слезного канала, рекомендуется выполнять промывание слезоотводящих путей антимикробными и противовоспалительными препаратами.