Передлежання плаценти - симптоми, лікування, причини

Про захворювання

В останні роки спостерігається постійне зростання випадків предлежання плаценти. Це пов'язано як з збільшенням випадків хронічних запальних захворювань матки, так і з травматичними ушкодженнями ендометрія, що виникають в результаті медичних маніпуляцій, таких як вишкрібання. Часткове заміщення ендометрія сполучною тканиною призводить до того, що ембріон не може прикріпитися в «правильному» місці – в тілі або на дні матки. У деяких ситуаціях причина може полягати в міоматозних вузлах, які порушують анатомічну структуру матки.

Основні ризики, пов'язані з предлежанням плаценти, з'являються у другому триместрі, коли починається формування нижнього сегмента. У цей період може відбуватися часткове відшарування плацентарної тканини, що нерідко призводить до кровотеч. Нижній сегмент має переважаючу поперечну орієнтацію волокон, що може стати причиною рясних кровотеч (поперечні волокна не сжимають судини, як поздовжні).

Діагноз предлежання плаценти серйозно впливає на ведення вагітності та пологів. Важно враховувати, що у другому та третьому триместрах відбувається міграція плаценти, яка пов'язана з ростом плода та формуванням нижнього сегмента матки, в результаті чого плацентарна тканина, що знаходилася в нижній частині, може піднятися. Тому діагноз предлежання частіше встановлюють ближче до терміну пологів.

Якщо під час вагітності предлежання не супроводжувалося кровотечею, то лікування не потрібно. Перед пологами, залежно від ступеня перекриття маточного зева та стану шийки матки, приймається рішення про спосіб родорозрішення. Якщо під час вагітності спостерігаються кровотечі на фоні предлежання, це стає показанням для гемостатичної терапії. У разі рясних кров'яних виділень, які не піддаються консервативному лікуванню, може бути показане кесареве січення, при цьому враховуються термін вагітності та життєздатність плода.

Види

Існуюча класифікація плацентарного предлежання базується на ступені перекриття маткового зева плацентарною тканиною в процесі пологів. Існує 4 категорії аномального розташування:

• низьке прикріплення, коли плацентарна тканина розташована в нижньому сегменті, але не доходить до маткового зева;
• краєве предлежання, при якому край плацентарної тканини торкається рівня внутрішнього зева, але не закриває його (за результатами УЗД це відповідає 0 мм);
• часткове предлежання, коли частина внутрішнього зева залишається вільною від плацентарної тканини, у той час як інша частина перекрита;
• повне предлежання, при якому плацентарна тканина повністю закриває матковий зев, що блокує просування плода під час пологів (це абсолютне показання для кесаревого січення).

Симптоми предлежання плаценти

У деяких жінок предлежання плаценти може проходити абсолютно безсимптомно і бути випадковим виявленням під час ультразвукового обстеження. Однак виникає і інша клінічна картина, коли предлежання плаценти призводить до появи кров'янистих виділень з влагаліща різної інтенсивності. Ці кровотечі, на відміну від раннього відшарування нормально розташованої плаценти, не супроводжуються болючими відчуттями.

При появі кров'янистих виділень на будь-якому термі вагітності виконується ультразвукове сканування. Даний метод дозволяє візуально оцінити стан плацентарної тканини, виявити можливі гематоми та визначити причину кровотечі, що критично важливо для розробки адекватної програми лікування.

Отже, основними ознаками кровотечі при предлежащій плаценті є:

• помірні або рясні кров'янисті виділення з статевих шляхів;
• відсутність болючих відчуттів;
• нормальний тонус матки (при відшаруванні нормально розташованої плаценти матка, як правило, знаходиться в гіпертонусі);
• раптовий початок (при загальному благополуччі).

На фоні кровотечі може погіршитися стан плода. Недостаток кисню в крові, що циркулює в маточно-плацентарному та фето-плацентарному комплексах, призводить до зміни активності плода. На початку вона може збільшуватися, а при прогресуючій гіпоксії – знижуватися. При важких і рясних кровотечах, якщо не надати акушерську допомогу, можлива антенатальна загибель плода. Гіпоксія викликає зміни в серцевому ритмі плода, спочатку він може частішати, а потім сповільнюватися, що також може призводити до аритмії.

Повторювані кров'янисті виділення на фоні невеликих відшарувань предлежащої плаценти можуть викликати розвиток анемії у вагітної.

Причини предлежання плаценти

До основних причин предлежання плаценти відносять:

• перенесені гострі або хронічні запальні процеси в слизовій оболонці матки;
• наявність рубця на стінці матки після кесаревого січення, міомектомії або ушивання перфоративного отвору;
• історія внутрішньоматкових втручань, таких як діагностичні вишкрібання та інструментальні аборти, особливо на більш пізніх термінах вагітності;
• підслизисте розташування вузлів міоми.

У деяких випадках предлежання плаценти може бути пов'язане з підвищеною протеолітичною активністю плодного яйця, яке, минаючи тіло матки, опускається в нижній сегмент і імплантується там.

Діагностика предлежання плаценти

Об'єктивні ознаки предлежання плаценти під час вагітності виявляються за допомогою трансвагінального ультразвукового сканування. Лікар вимірює відстань від нижнього краю плаценти до внутрішнього зева. При частковому перекритті зева плацентарною тканиною вказівка виконується в міліметрах.

Трансабдомінальне (через живіт) ультразвукове сканування менш інформативне, особливо при локалізаціі плаценти на задній стінці або в випадках надмірної жирової тканини у вагітної. Тому в сумнівних випадках завжди рекомендується УЗД через влагаліще, яке має високу діагностичну цінність і безпечність, навіть при наявності кров'яних виділень.

До комплексного обстеження вагітних з кровотечею при предлежанні можуть відноситися такі методи:

• загальноклінічне та біохімічне дослідження крові;
• коагулограма для оцінки згортання крові;
• ультразвукове сканування плода з допплерографією (при відсутності рясних кровотеч);
• фонокардіотокографія для інструментальної оцінки серцевої активності плода.

Лікування

Лікування предлежання плаценти залежить від клінічного перебігу цього акушерського стану. Якщо відсутнє кровотеча і стан вагітної стабільне, жінку інформують, що будь-які кров'янисті виділення з влагаліща повинні стати підставою для негайного звернення в акушерський стаціонар.

Консервативне лікування

Лікування кровотечі, пов'язаної з предлежанням плаценти, починається з гемостатичної терапії. Акушер-гінеколог призначає препарати, які посилюють згортання крові та сприяють утворенню тромбів. Застосування препаратів, що розслаблюють матку, суворо протипоказано, оскільки вони можуть посилити кровотечу (при розслабленні міометрію збільшується ступінь зияння судин нижнього сегмента). При наявності хронічної анемії призначають препарати заліза.

Якщо консервативні методи не усувають кровотечу, або погіршується стан плода, приймається рішення про хірургічне родорозрішення через кесареве січення. У таких випадках предлежання може стати причиною передчасних пологів, і деякі новонароджені можуть потребувати особливого спостереження, особливо при терміні вагітності менше 34 тижнів.

Хірургічне лікування

Кесареве січення при предлежанні плацент може бути як плановим, так і терміновим.

• Планова операція проводиться при повному перекритті маткового зева плацентарною тканиною або при частковому перекритті в поєднанні з непідготовленими родовими шляхами на доношеному терміні. Зазвичай така операція проводиться на 38-39 тижні вагітності.
• Термінове кесареве січення виконується для охорони здоров'я матері та плода. Показання до термінового втручання пов'язані з рясним кровотечею, яке не вдається зупинити консервативно, або виникненням дистресу плода.

Профілактика

Основні рекомендації, які дозволяють знизити ймовірність предлежання плаценти, включають:

• ефективний захист від незапланованої вагітності та відмову від абортів;
• виважене рішення про необхідність внутрішньоматкових втручань, при можливості гінеколог пропонує консервативне лікування;
• своєчасне лікування запальних процесів статевих органів;
• раціональне ведення пологів з метою зменшення частоти кесаревого січення, що передбачає довіру до кваліфікованих спеціалістів, які використовують передові методи акушерства.

Реабілітація

Після кесаревого січення рекомендується дотримуватися наступних рекомендацій:

• налагодити грудне вигодовування, прикладаючи дитини до грудей за вимогою (в більшості випадків стан жінки дозволяє це зробити після операції);
• дотримуватися принципу ранньої активізації – в першу чергу пацієнтка рухається в межах палати, на другі добу фізична активність розширюється (перша активація сприяє більш швидкому відновленню жіночого організму та запобігає утворенню спайок);
• поступово розширювати раціон – у перші доби дозволяється пити воду та їсти легку рідку їжу, на другі доби можна перейти на пюреподібну їжу, з третіх-четвертих добей дозволяється кусочкове харчування з подальшим переходом на звичайний раціон;
• регулярно стежити за особистою гігієною – після кожного спорожнення сечового міхура рекомендується мити руки, змінювати гігієнічні прокладки кожні 2-3 години;
• якщо виникають труднощі з першим стулом, акушер-гінеколог може призначити безпечний проносний препарат, що підходить для лактації.

В більшості випадків після операції використовуються косметичні внутрішньошкірні шви, тому пов'язка потрібна всього на кілька днів. Зазвичай з 4-5 дня після успішної операції шкіру можна мити під душем і не закривати рану стерильною пов'язкою.