Предлежание плаценты - симптомы, лечение, причины

О заболевании

В последние годы наблюдается постоянный рост случаев предлежания плаценты. Это связано как с увеличением случаев хронических воспалительных заболеваний матки, так и с травматическими повреждениями эндометрия, возникающими в результате медицинских манипуляций, таких как выскабливание. Частичное замещение эндометрия соединительной тканью приводит к тому, что эмбрион не может прикрепиться в «правильном» месте – в теле или на дне матки. В некоторых ситуациях причина может заключаться в миоматозных узлах, которые нарушают анатомическое строение матки.

Основные риски, связанные с предлежанием плаценты, появляются во втором триместре, когда начинается формирование нижнего сегмента. В этот период может происходить частичное отслоение плацентарной ткани, что нередко приводит к кровотечениям. Нижний сегмент имеет преобладающую поперечную ориентацию волокон, что может стать причиной обильных кровотечений (поперечные волокна не сжимают сосуды, как продольные).

Диагноз предлежания плаценты серьезно влияет на ведение беременности и родов. Важно учитывать, что во втором и третьем триместрах происходит миграция плаценты, которая связана с ростом плода и формированием нижнего сегмента матки, в результате чего плацентарная ткань, находившаяся в нижней части, может подняться. Поэтому диагноз предлежания чаще устанавливают ближе к сроку родов.

Если во время беременности предлежание не сопровождалось кровотечением, то лечение не требуется. Перед родами, в зависимости от степени перекрытия маточного зева и состояния шейки матки, принимается решение о способе родоразрешения. Если во время беременности наблюдаются кровотечения на фоне предлежания, это становится показанием для гемостатической терапии. В случае обильных кровяных выделений, которые не поддаются консервативному лечению, может быть показано кесарево сечение, при этом учитываются срок беременности и жизнеспособность плода.

Виды

Существующая классификация плацентарного предлежания основывается на степени перекрытия маточного зева плацентарной тканью в процессе родов. Бывают 4 категории аномального расположения:

• низкое прикрепление, когда плацентарная ткань расположена в нижнем сегменте, но не доходит до маточного зева;
• краевое предлежание, при котором край плацентарной ткани касается уровня внутреннего зева, но не закрывает его (по результатам УЗИ это соответствует 0 мм);
• частичное предлежание, когда часть внутреннего зева остается свободной от плацентарной ткани, в то время как другая часть перекрыта;
• полное предлежание, при котором плацентарная ткань полностью закрывает маточный зев, что блокирует продвижение плода при родах (это абсолютное показание для кесарева сечения).

Симптомы предлежания плаценты

У некоторых женщин предлежание плаценты может проходить абсолютно бессимптомно и быть случайным обнаружением во время ультразвукового обследования. Однако возникает и другая клиническая картина, когда предлежание плаценты приводит к появлению кровянистых выделений из влагалища различной интенсивности. Эти кровотечения, в отличие от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, не сопровождаются болевыми ощущениями.

При появлении кровянистых выделений на любом сроке беременности выполняется ультразвуковое сканирование. Данный метод позволяет визуально оценить состояние плацентарной ткани, выявить возможные гематомы и определить причину кровотечения, что критически важно для разработки адекватной программы лечения.

Итак, основными признаками кровотечения при предлежащей плаценте являются:

• умеренные или обильные кровянистые выделения из половых путей;
• отсутствие болевых ощущений;
• нормальный тонус матки (при отслойке нормально расположенной плаценты матка, как правило, находится в гипертонусе);
• внезапное начало (при общем благополучии).

На фоне кровотечения может ухудшиться состояние плода. Недостаток кислорода в крови, циркулирующей в маточно-плацентарном и фето-плацентарном комплексах, приводит к изменению активности плода. В начале она может увеличиваться, а при прогрессирующей гипоксии – снижаться. При тяжелых и обильных кровотечениях, если не оказать акушерскую помощь, возможна антенатальная гибель плода. Гипоксия вызывает изменения в сердечном ритме плода, вначале он может учащаться, а затем замедляться, что также может приводить к аритмии.

Повторяющиеся кровянистые выделения на фоне небольших отслоек предлежащей плаценты могут вызывать развитие анемии у беременной.

Причины предлежания плаценты

К основным причинам предлежания плаценты относятся:

• перенесенные острые или хронические воспалительные процессы в слизистой оболочке матки;
• наличие рубца на стенке матки после кесарева сечения, миомэктомии или ушивания перфоративного отверстия;
• история внутриматочных вмешательств, таких как диагностические выскабливания и инструментальные аборты, особенно на более поздних сроках беременности;
• подслизистое расположение узлов миомы.

В некоторых случаях предлежание плаценты может быть связано с повышенной протеолитической активностью плодного яйца, которое, минуя тело матки, опускается в нижний сегмент и имплантируется там.

Диагностика предлежания плаценты

Объективные признаки предлежания плаценты во время беременности выявляются с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования. Врач измеряет расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева. При частичном перекрытии зева плацентарной тканью указание производится в миллиметрах.

Трансабдоминальное (через живот) ультразвуковое сканирование менее информативно, особенно при локализации плаценты на задней стенке или в случаях избыточной жировой ткани у беременной. Поэтому в сомнительных случаях всегда рекомендуется УЗИ через влагалище, которое имеет высокую диагностическую ценность и безопасность, даже при наличии кровянистых выделений.

К комплексному обследованию беременных с кровотечением при предлежании могут относиться следующие методы:

• общеклиническое и биохимическое исследование крови;
• коагулограмма для оценки свертываемости крови;
• ультразвуковое сканирование плода с допплерографией (при отсутствии обильного кровотечения);
• фонокардиотокография для инструментальной оценки сердечной активности плода.

Лечение

Лечение предлежания плаценты зависит от клинического течения этого акушерского состояния. Если отсутствует кровотечение и состояние беременной стабильное, женщину информируют, что любые кровянистые выделения из влагалища должны стать основанием для немедленного обращения в акушерский стационар.

Консервативное лечение

Лечение кровотечения, связанного с предлежанием плаценты, начинается с гемостатической терапии. Акушер-гинеколог назначает препараты, усиливающие свертываемость крови и способствующие образованию тромбов. Применение препаратов, расслабляющих матку, строго противопоказано, так как они могут усилить кровотечение (при расслаблении миометрия увеличивается степень зияния сосудов нижнего сегмента). При наличии хронической анемии назначают препараты железа.

Если консервативные методы не устраняют кровотечение, или ухудшается состояние плода, принимается решение о хирургическом родоразрешении через кесарево сечение. В таких случаях предлежание может стать причиной преждевременных родов, и некоторые новорожденные могут потребовать особого наблюдения, особенно при сроке беременности менее 34 недель.

Хирургическое лечение

Кесарево сечение при предлежании плаценты может быть как плановым, так и экстренным.

• Плановая операция проводится при полном перекрытии маточного зева плацентарной тканью или при частичном перекрытии в сочетании с неподготовленными родовыми путями на доношенном сроке. Обычно такая операция проводится на 38-39 неделе беременности.
• Экстренное кесарево сечение выполняется для охраны здоровья матери и плода. Показания к срочному вмешательству связаны с обильным кровотечением, которое не удается остановить консервативно, или возникновением дистресса плода.

Профилактика

Основные рекомендации, позволяющие снизить вероятность предлежания плаценты, включают:

• эффективная защита от незапланированной беременности и отказ от абортов;
• взвешенное решение о необходимости внутриматочных вмешательств, при возможности гинеколог предлагает консервативное лечение;
• своевременное лечение воспалительных процессов половых органов;
• рациональное ведение родов с целью уменьшения частоты кесарева сечения, что предполагает доверие к квалифицированным специалистам, использующим передовые методы акушерства.

Реабилитация

После кесарева сечения рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

• наладить грудное вскармливание, прикладывая ребенка к груди по требованию (в большинстве случаев состояние женщины позволяет это сделать после операции);
• соблюдать принцип ранней активизации – в первую очередь пациентка передвигается в пределах палаты, на вторые сутки физическая активность расширяется (первая активация способствует более быстрому восстановлению женского организма и предотвращает образование спаек);
• постепенно расширять рацион – в первые сутки разрешается пить воду и есть легкую жидкую пищу, на вторые сутки можно перейти на пюреобразную пищу, с третьих-четвертых суток разрешается кусочковое питание с последующим переходом на обычный рацион;
• регулярно следить за личной гигиеной – после каждого опорожнения мочевого пузыря рекомендуется мыть руки, менять гигиенические прокладки каждые 2-3 часа;
• если возникают сложности с первым стулом, акушер-гинеколог может назначить безопасный слабительный препарат, подходящий для кормящих матерей.

В большинстве случаев после операции применяются косметические внутрикожные швы, поэтому повязка нужна всего несколько дней. Обычно с 4-5 дня после успешной операции кожу можно мыть под душем и не закрывать рану стерильной повязкой.