Перелом шейки бедра у пожилых - симптомы, лечение, причины

Что это такое?

Перелом шейки бедра у людей пожилого возраста возникает в результате старческого остеопороза, при котором костная структура становится чрезвычайно хрупкой.

О заболевании

Число переломов шейки бедра растет с каждым годом, что связано с увеличением продолжительности жизни в развитых странах. Специалисты Всемирной организации здравоохранения прогнозируют, что к 2050 году ежегодно эти травмы могут затрагивать 6,3 миллиона человек. Обычно перелом шейки бедра происходит на фоне остеопороза, развивающегося у пожилых людей, при этом в группе риска находятся женщины в период менопаузы. После прекращения функции яичников уровень эстрогенов в организме снижается, что способствует ухудшению прочности костей. В результате нехватки эстрогенов возрастает вероятность низкоэнергетических переломов.

Исследования показывают, что более половины случаев таких переломов фиксируются у людей старше 60 лет, причем более 70% из них составляют женщины, как правило, с наличием остеопороза. Диагностика этих переломов основывается на рентгенологическом обследовании.

Лечение перелома шейки бедра у пожилых должно быть активным и включает хирургическое вмешательство. Консервативный подход допустим только в тех случаях, когда анестезиологические риски для пациента крайне высоки. Операция может включать открытое или закрытое вправление смещенных фрагментов кости с последующей фиксацией различными конструкциями или установкой эндопротеза тазобедренного сустава. Наиболее целесообразно провести операцию в первые 6 часов после травмы, хотя допустимо выполнение операции в течение первых 2 суток.

Виды переломов шейки бедра у пожилых

Наибольшая часть переломов шейки бедра относится к субкапитальным, то есть линия перелома располагается в области головки бедренной кости. Менее часто встречаются трансцервикальные переломы, при которых линия повреждения проходит по шейке. Оба вида этих повреждений являются внутрикапсульными, тогда как базальные переломы проксимальной части бедра относятся к внекапсульным.

Согласно классификации Каплана, субкапитальные и трансцервикальные переломы относятся к медиальным повреждениям. Латеральные переломы включают травмы, когда линия повреждения проходит в области вертела (над, под или между вертела).

В травматологии широко применяется классификация переломов шейки бедра по Garden, позволяющая определить оптимальную стратегию хирургического вмешательства. В классификации Garden выделяют следующие виды переломов шейки бедра у пожилых:

• Первый тип – это неполное повреждение кости, при котором отломки остаются на месте или слегка вколачиваются друг в друга.
• Второй тип – полное повреждение кости, не сопровождающееся смещением или имеющее минимальное вколачивание.
• Третий тип – сохраняется контакт отломков при их смещении в двух плоскостях.
• Четвертый тип – полный перелом с смещением отломков в трех плоскостях.

Считается, что при переломах первой и второй категории эффективно проводить внутреннюю фиксацию. Переломы третьей и четвертой категории у пациентов старше 60 лет требуют эндопротезирования, если до травмы пациент мог передвигаться. Если пациент был малоподвижным, то рекомендуется остеосинтез для облегчения ухода за ним.

Симптомы перелома шейки бедра у пожилых

Симптомы перелома шейки бедра у пожилых людей включают умеренную боль в области паха и таза, а также неспособность встать на ногу. При постукивании по пятке боль усиливается. В положении лежа, когда ноги согнуты в коленях, травмированная конечность выглядит короче на несколько сантиметров.

При переломах шейки бедра наблюдается признак «прилипшей пятки», заключающийся в том, что пожилой человек не может поднять стопы от поверхности, на которой лежит.

Причины перелома шейки бедра у пожилых

Причины переломов шейки бедра у пожилых людей обусловлены сочетанием предрасполагающих и способствующих факторов. Основной предрасполагающий фактор – это повышенная хрупкость костей, возникающая в результате остеопороза, а способствующими факторами являются падения.

Факторы риска падений можно классифицировать на внутренние и внешние.

Внутренние факторы:

• факты падений в прошлом;
• возраст – с увеличением возраста вероятность переломов возрастает;
• пол – до 50 лет риск переломов одинаков для женщин и мужчин, но после менопаузы риск у женщин становится существенно выше;
• прием некоторых медпрепаратов (бензодиазепины, снотворные, седативные и анксиолитические средства);
• сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, респираторной и опорно-двигательной систем;
• нарушения походки;
• гиподинамия – отсутствие физической активности ведет к хрупкости костей;
• психологические факторы – беспокойство по поводу возможных падений;
• недостаток массы тела и неполноценное питание, что может приводить к нехватке витамина D и кальция;
• психические нарушения;
• расстройства зрения;
• соответствующие патологии нижних конечностей, в частности, стопы.

Внешние факторы, способствующие падениям:

• плохое освещение;
• неровные или скользкие поверхности;
• многоступенчатые пороги;
• отсутствие перил на лестницах;
• неудобная обувь или одежда, ограничивающие движения;
• неудобные трости для ходьбы.

Диагностика

Пациенты с подозрением на перелом шейки бедра при поступлении должны пройти рентгенографию тазобедренного сустава. При подтверждении перелома для планирования операции выполняется рентгенография таза с захватом обоих суставов. В некоторых случаях для более детального обследования может понадобиться компьютерная томография, однако стоит помнить, что КТ может увеличить общее время обследования и задерживать операцию.

Основной причиной смертности при переломах шейки бедра является тромбоэмболия легочной артерии. Для ее профилактики необходим комплекс мероприятий – как медикаментозных, так и немедикаментозных. Для этой цели перед операцией и после нее выполняется ультразвуковое исследование сосудов. Обнаружение плавающего тромба в венозной системе нижних конечностей требует его хирургического удаления или установки кава-фильтра, перевязки вен или тромбэктомии. Диагностика плавающего тромба после операции может потребовать консервативного лечения, если его размер меньше 5 см.

Лечение перелома шейки бедра у пожилых

Нежелание проводить хирургическое вмешательство или попытка консервативного лечения при удовлетворительном состоянии пациентки приводят к увеличению числа несросшихся переломов и повышению риска формирования ложных суставов. Поэтому в каждом случае перелома шейки бедра врачи стремятся осуществить хирургическое лечение, и только при серьезных противопоказаниях выбирается консервативная стратегия.

Консервативное лечение

Консервативное лечение назначается пациентам с высоким операционным риском или тем, кто отказывается от операции. В этом случае внимание уделяется уходу и максимальной активизации пациента. С использованием обезболивающих средств пациенту помогает аккуратно переворачиваться в кровати и сесть. При уменьшении болевого синдрома разрешается передвижение с помощью ходунков под контролем сопровождающего.

Важно отметить, что отказ от хирургического вмешательства может привести к увеличению числа несросшихся переломов и повышенному риску формирования ложных суставов. Поэтому в большинстве случаев врачи настаивают на проведении операции, и лишь в случаях, когда это невозможно по состоянию здоровья, выбирается консервативная тактика.

Хирургическое лечение

При поступлении пациента обязательно проводится комплексное обследование для оценки состояния здоровья и коррекции нарушений в работе органов. На этапе предоперационной диагностики может применяться местная анестезия для уменьшения боли, также возможно применение скелетного вытяжения. Для предотвращения смещения костных отломков устанавливается гипсовый дератационный сапожок.

При выборе метода хирургического лечения учитываются следующие факторы:

• характер линии перелома;
• состояние костных фрагментов;
• возраст пациента;
• общий уровень здоровья;
• сопутствующие заболевания.

Операцию рекомендуется проводить в первые 2-3 суток после получения травмы. Длительность предоперационного этапа зависит от общего состояния здоровья и необходимости дополнительных исследований.

Среднее время операции составляет от получаса до одного часа. Чтобы предотвратить инфекции и воспаления, назначаются антибиотики на короткий срок (при открытых переломах антибиотикотерапия проводится дольше).

Профилактика

Профилактика переломов шейки бедра у пожилых направлена на систематическую оценку риска. Для этого используется алгоритм FRAX, который требует денситометрического исследования для оценивания прочности костной ткани. Если пациент оказывается в группе повышенного риска, рекомендуется использование препаратов, замедляющих разрушение костной ткани, а также витамина D и кальция.

Следует учитывать, что увеличение числа переломов бедра с возрастом нельзя объяснить только снижением костной массы и генетическими изменениями. Уменьшение мышечной силы и координации, а также неспособность проявить защитные рефлексы во время падения также повышает риск травм, что в совокупности определяет повышенный риск возрастных переломов. Учет этих факторов важен для комплексной профилактики возрастных переломов.

Реабилитация пожилых после перелома шейки бедра

Реабилитация пожилых пациентов после перелома шейки бедра включает раннюю активизацию на фоне эффективного обезболивания. В рамках комплексного восстановления рекомендуется механотерапия, физиотерапевтические процедуры, массаж и разработка сустава с использованием специальных тренажерных комплексов.