Повреждение ахиллова сухожилия - симптомы, лечение, причины

Что это такое?

Разрыв ахиллова сухожилия — одна из основных причин, приводящих к резкому нарушению ходьбы.

О заболевании

Ахиллово сухожилие – это самый мощный и крупный сухожильный элемент в теле, но именно оно чаще всего подвержено разрывам. За последние десятилетия увеличилась частота подобных травм из-за старения населения, роста ожирения и повышенного интереса к спорту.

Наиболее распространены повреждения ахилла во время спортивных активностей (около 90% всех случаев). Мужчины подвержены разрывам ахиллова сухожилия в 2-12 раз чаще, чем женщины.

Большинство пациентов с данной патологией находятся в трудоспособном возрасте (от 30 до 45 лет), получая травмы во время несистемных спортивных занятий, а также среди людей старше 60–70 лет. У пожилых людей повреждения происходят чаще в результате повседневной активности, в то время как средний возраст чаще страдает от травм в спорте.

Разрывы ахилла чаще происходят в его средней части и на 3-6 см выше места его прикрепления к пяточной кости, что связано с особенностями кровоснабжения (эта зона недостаточно кровоснабжаемая). По статистике, именно левое сухожилие подвергается травмам чаще.

Левый сухожилие «трехглавой мышцы голени» повреждается наиболее часто, что может быть связано с преимуществом правшей в обществе. Известно, что у правшей левая нога выполняет толчковую функцию, соответственно, она испытывает больше нагрузки.

Для диагностики используют физикальный осмотр и пальпацию области ахиллова сухожилия. На основе этих данных выставляют предварительный диагноз, который подтверждается ультразвуковым исследованием или магнитно-резонансной томографией. Поздняя диагностика может приводить к задержке в лечении, увеличивая риск осложнений, таких как существенные нарушения функции голеностопа, что затрудняет возвращение к прежнему уровню активности.

В зависимости от характеристик травмы врач может рекомендовать консервативное или хирургическое лечение разрыва сухожилия. Оба метода имеют свои недостатки, и врач тщательно выбирает лечебный подход. Например, после операции повышается вероятность инфекционных осложнений, в то время как консервативный подход может привести к повторным разрывам.

Виды

Травматологи выделяют два основных типа разрывов ахиллова сухожилия:

• острый;
• хронический.

Степень повреждения ахиллова сухожилия может варьироваться. На основе этого различают 4 категории травм в этой области:

• первая категория – повреждено менее половины поперечного сечения ахиллова сухожилия;
• вторая категория – субтотальный и тотальный разрыв длиной менее 3 см;
• третья категория – аналогичный разрыв длиной от 3 до 6 см;
• четвертая категория – разрыв сухожильных волокон превышает 6 см.

Симптомы повреждения ахиллова сухожилия

При остром повреждении ахиллова сухожилия могут наблюдаться следующие симптомы:

• острые боли в области пятки и нижней части ноги;
• звук треска (характерный признак острой травмы ахиллова сухожилия);
• отек мягких тканей;
• потеря возможности делать тыльные сгибания;
• невозможность стоять на носочках;
• невозможность оторвать пятку от пола;
• гипермобильность – при попытке пассивно загнуть стопу;
• хромота.

Хронический разрыв ахиллова сухожилия может проявляться хроническими болями, хромотой и ограниченным подъемом задней части стопы или его отсутствием, что значительно осложняет повседневную жизнь таких пациентов.

Причины

Существует несколько теорий, объясняющих механизмы повреждения ахиллова сухожилия, каждая из которых дополняет другую. Основные из них: дегенеративная, механическая, гипертермическая и генетическая.

К основным факторам, способствующим разрыву, относятся:

• внезапное интенсивное подошвенное сгибание стопы;
• прямые травмы;
• длительные тендинопатии или внутренние дегенеративные изменения;
• неадекватная физическая подготовка перед тренировками;
• занятия определенными видами спорта (дайвинг, теннис, баскетбол, легкая атлетика);
• длительное применение кортикостероидов;
• перенапряжение;
• прием некоторых антибиотиков.

Диагностика

Диагностика повреждения ахиллова сухожилия начинается с детального сбора анамнеза и физикального обследования. Обычно, диагностика подкожных повреждений ахилла не вызывает трудностей. Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ультразвуковых исследований позволяет значительно облегчить процесс диагностики, определяя расположение разрыва, величину разрыва и наличие частичного или полного повреждения. На стадии предразрыва (тендопатия, тендинит) МРТ также весьма полезно.

Лечение повреждения ахиллова сухожилия

Для лечения повреждения ахиллова сухожилия используются как консервативные, так и хирургические методы. Выбор лечебного подхода зависит от времени, прошедшего с момента травмы, и особенностей разрыва. Консервативное лечение актуально только для свежих повреждений, ставших причиной травмы менее 24 часов назад. Хирургическое вмешательство может проводиться как при свежих, так и при застарелых разрывах и может быть закрытым, открытым или мини-инвазивным.

Консервативное лечение

Консервативное лечение возможно только в том случае, если с момента травмы прошло менее суток. В противном случае восстановить сопоставление разорванных концов сухожилия невозможно. Наиболее распространенным методом консервативного лечения свежих разрывов является иммобилизация в эквинусном положении (подошвенное сгибание) на 6-8 недель.

Преимущества консервативного подхода заключаются в отсутствии инвазивных вмешательств (нет риска воспалений, некрозов, лигатурных свищей, невритов подкожных нервов). Однако высок риск повторных разрывов даже с консервативным лечением. По данным ряда исследований, частота реруптур при таком подходе достигает 35%. Консервативный метод более предпочтителен для менее активных и пожилых пациентов, среди которых послеоперационные осложнения более вероятны.

Хирургическое лечение

Хирургия при разрыве ахиллова сухожилия требует осторожного и деликатного подхода как к сухожилиям, так и к окружающим их мягким тканям. Это способствует оптимальному заживлению и восстановлению функциональности. Несмотря на расположение, кровеносные и нервные пучки находятся очень близко к ахиллу, и кровоснабжение этого сухожилия происходит через множество мелких сосудов, что требует аккуратного подхода к хирургии для предотвращения осложнений заживления.

Существует множество методик хирургического вмешательства для свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия. Методы делят на консервативные и оперативные, среди которых есть закрытые (по Гиршину) и открытые вмешательства. Специально выделяют методы с использованием аппаратов внешней фиксации.

Многим пациентам удается эффективно улучшить свое состояние при остром разрыве с помощью закрытого чрескожного метода, достигая удовлетворительных результатов после реабилитации. Для швов используются различные методики, которые не нарушают кровоток и создают оптимальные условия для восстановления ткани.

Открытые вмешательства зачастую обеспечивают надежную адаптацию концов сухожилия и снижают риск повторных разрывов благодаря образованию соединительной ткани. Однако такой подход может повысить вероятность инфекционных нарушений и плохого восстановления тканей. В ходе операции осуществляется сшивание разорванного сухожилия с учетом одного из вариантов сухожильных швов. Сначала врач обеспечивает доступ к концам сухожилия, устраняет кровоизлияние, а затем восстанавливает анатомию. Функционально полноценное восстановление сухожилия предполагает сохранение его эластичности и упругости, требуя максимальной прочности соединения, а также достаточного кровоснабжения краев кожной раны.

При хроническом разрыве ахиллова сухожилия могут образовываться рубцовые ткани, что ведет к укорочению концов сухожилий. Эти ткани не соответствуют нормальным сухожильным волокнам и могут стать причиной ухудшения функции голеностопа и нарушения походки, что требует полного иссечения. Однако рубцовая ткань создает дефицит (более 2 см), сложный для устранения различными методами. Реконструкция таких разрывов ахиллова сухожилия технически сложна, часто требуя использования фасциальных или сухожильных волокон от других мышц либо аллотрансплантации.

Профилактика

Профилактические меры по предупреждению разрыва ахиллова сухожилия акцентируют внимание на соблюдении правильной техники выполнения физических упражнений, что особенно важно для тех, кто только начинает заниматься спортом.

Реабилитация

Для оптимального восстановления функции голеностопного сустава после основной фазы лечения рекомендуется комплексная реабилитация, которая включает физиотерапию и лечебную физкультуру. После травмы важно возвращаться к занятиям спортом постепенно, лишь увеличивая нагрузки по мере восстановления.