Вывих бедра - симптомы, лечение, причины

Что такое вывих бедра?

Вывих бедра представляет собой нарушение нормального положения бедренной кости в тазобедренном суставе.

Общее описание заболевания

Вывих бедра, возникающий в результате травмы, занимает четвертое место среди всех типов вывихов. Основной причиной служит воздействие сильного травмирующего фактора на ногу, что чаще происходит во время дорожно-транспортных происшествий. В группу риска попадают мужчины в возрасте 20-50 лет.

Чаще всего при травматических вывихах головка бедра смещается назад. В редких случаях наблюдается передний вывих. При этом также часто повреждается вертлужная впадина, что влияет на проявление клинических симптомов.

Для вывихов бедра необходимо срочное медицинское вмешательство. Врач начинает с клинического обследования пациента, после чего выполняется рентгеновское исследование таза и тазобедренного сустава. Это позволяет визуально оценить состояние суставных элементов и исключить повреждения костной ткани.

Основным методом лечения является закрытая репозиция сустава в условиях полной релаксации мышц. Ранняя реинсталляция анатомии сустава повышает прогноз и снижает риск осложнений, таких как деформирующий остеоартрит. После консервативного вправления необходимо провести функциональную оценку сустава для выявления возможной нестабильности. В случае ее обнаружения показано хирургическое вмешательство.

Классификация вывихов бедра

В 80-90% случаев фиксируется задний вывих бедра, в то время как передний встречается лишь в 10-20% случаев. Также вывихи чаще бывают односторонними, а двусторонние наблюдаются реже.

Согласно классификации Р. Левина, выделяют 5 типов вывиха бедра:

• первый тип – изолированный вывих, после вправления бедро стабильно;
• второй тип – вывих, для которого невозможно консервативное вправление бедренной кости;
• третий тип – нестабильность сустава после консервативного вправления;
• четвертый тип – вывих с повреждением вертлужной впадины, требующий оперативного вмешательства;
• пятый тип – вывих, сопровождающийся переломом шейки или головки бедра.

Рентгенологические данные позволяют классифицировать виды вывиха бедра.

Клинические проявления вывиха бедра

Симптомы вывиха бедра зависят от его типа, что отразится на положении конечности. Задний вывих, как правило, сопровождается приведением, сгибанием и внутренней ротацией конечности с легким или умеренным укорочением. При переднем вывихе конечность обычно отведена, фиксирована в положении выраженного наружного поворота с небольшим сгибанием. Как и при вывихах других локализаций, наблюдается выраженный болевой синдром и невозможность активных движений в суставе. Однако при наличии сопутствующих костных повреждений типичные прогибы и изменения формы конечности могут отсутствовать. Например, при вывихе с переломом дна вертлужной впадины возможно минимальное сгибание бедра, а при многооскольчатом переломе стенки впадины может не наблюдаться приведение конечности.

Этиология вывиха бедра

Задний вывих бедра обычно возникает из-за воздействия силы спереди назад на согнутое колено, с бедром в положении сгибания и приведения. Задние вывихи часто сопровождаются повреждениями коленного сустава и наблюдаются преимущественно у водителей и пассажиров легковых автомобилей. Это дало основания предположить, что травма может быть вызвана ударом коленом о приборную панель.

Положение ноги во время травмы также определяет, будет ли вывих сопровождаться переломом впадины или головки бедра. Например, если бедро находится в согнутом и приведенном состоянии, головка бедренной кости может сместиться назад без нарушения ее целостности. Если конечность слегка согнута и отведена, травмирующее воздействие может затронуть тазобедренное сочленение, увеличивая риск перелома задней части вертлужной впадины или головки бедра.

Механизм переднего вывиха обусловлен более редким сочетанием отведения, разгибания и наружного поворота.

Вывих происходит при уникальном сочетании механического воздействия и костной анатомии. Считается, что риску вывиха способствуют недостатки физиологического отклонения бедра вперед.

Методы диагностики

При клиническом осмотре зоны тазобедренного сочленения выявляется значительный спазм ягодичных и отводящих мышц. У пациентов с передними вывихами в области бедренного треугольника иногда можно прощупать головку бедренной кости, в то время как при задних вывихах головка может ощущаться в ягодичной области. Полученные клинические данные позволяют установить предварительный диагноз. Однако основную роль в окончательной диагностике играет рентгенологическое обследование, которое выполняется в стандартной проекции спереди-назад. В сложных случаях также могут потребоваться дополнительные проекции (боковая, косая или по Judet).

Методы лечения вывиха бедра

Лечение как переднего, так и заднего вывихов бедра обычно начинается с консервативных подходов. Если они не оказываются эффективными, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Консервативное лечение вывиха бедра у взрослых включает применение специальных мануальных техник для вправления бедренной кости в правильное положение. Эти манипуляции проводятся под адекватной анестезией, обеспечивающей расслабление мышц.

Согласно клиническим рекомендациям, после вправления важно контролировать стабильность тазобедренного сочленения. Для этого бедро сгибается до 90°, прикладывается мягкое усилие назад, после чего выполняется внутренняя ротация и отведение (если бедро вывихнуто вперед, усилие направляется немного вперед и наружу). При выявлении ощущения подвывиха необходимо дополнительное исследование для определения дальнейших шагов: хирургического вмешательства или применения скелетного вытяжения. Контроль стабильности проводится под общим обезболиванием.

Хирургическое вмешательство

Показания к хирургическому вмешательству включают:

• Не вправимый вывих.

Большинство специалистов считают допустимым не более двух попыток закрытого вправления. Если вывих не удается устранить, необходимо быстрое открытое вправление. При этом хирург стремится восстановить все поврежденные структуры.

• Отсутствие конгруэнтности сустава (идеальное совпадение суставных поверхностей, как ключ в замке).

Инконгруэнтные суставные поверхности на контрольных рентгенограммах, а также подозрение на него, являются показанием для проведения спиральной компьютерной томографии. Инконгруэнтность сустава совмесно со свободными внутрисуставными костными или хрящевыми фрагментами также требует оперативного лечения.

• Первично нестабильный вывих.

При наличии оскольчатого перелома вертлужной впадины или перелома задней стенки с фрагментом более 30% от общей площади стабильность не оценивается. Такие вывихи считаются первично нестабильными, что требует оперативного вмешательства.

• Нестабильность сустава после консервативного вправления.

Нестабильность указывает на функциональную неполноценность сустава, что также требует оперативного вмешательства.

Профилактические меры

Профилактика вывихов бедра сосредоточена на снижении травматизма, особенно вызванного дорожно-транспортными происшествиями. Чтобы избежать сложных травматических вывихов бедра рекомендуется использовать ремни безопасности в автомобиле. Исследования показывают, что у пациентов, не использующих ремень, регистрируются более серьезные травмы по сравнению с теми, кто использует ремни безопасности.

Реабилитация после вывиха

Ранее после вправления вывиха всем пациентам предлагалось скелетное вытяжение с ограничением нагрузки на поврежденную конечность. Сегодня такая концепция пересматривается, поскольку последние исследования не обнаружили недостатков ранней активизации пациента, в то время как prolonged immobilization может вести к образованию внутрисуставных сращений и развитию остеоартрита. Ранняя нагрузка на поврежденную конечность не противоказана для пациентов, перенесших анатомическое вправление изолированного вывиха без признаков нестабильности. В программа реабилитации разрабатывается индивидуально с учетом особенностей каждого клинического случая.