Повреждение почки - симптомы, лечение, причины

Что это такое?

Острая травма почек обычно возникает в результате механического воздействия, тогда как хронические повреждения часто развиваются на фоне продолжительных заболеваний.

О заболевании

Закрытая травма почки представляет собой одно из наиболее часто встречающихся повреждений, возникающее под воздействием внешней силы. Однако не каждая травма приводит к повреждению почечной ткани, поскольку почка защищена мышечным корсетом и жировой прослойкой, а также задними ребрами. Следовательно, при закрытой травме чаще всего первыми повреждаются окружающие ткани и органы, что делает повреждения почек комбинированными и множественными.

Травмы почек могут возникнуть в различных ситуациях: в результате дорожно-транспортных происшествий, на производстве, в быту, в уличных конфликтах или криминальных обстоятельствах.

Диагностика проводится комплексно, с целью визуализации повреждения, определения его характера и оценки общего состояния организма. Обследование включает в себя лабораторные (анализы крови и мочи) и инструментальные (КТ, УЗИ, экскреторная урография) исследовательские методы.

При незначительных и умеренных повреждениях почек обычно достаточно консервативного лечения, направленного на прекращение кровотечения и предотвращение инфекционных осложнений. В случае среднетяжелых и тяжелых повреждений может потребоваться хирургическое вмешательство, чаще всего с применением малой инвазивной техники. Открытые операции проводятся только при неэффективности менее инвазивных методов.

Виды повреждения почек

Повреждение почки классифицируется на тупую (закрытую) и проникающую (открытую) травму, причем большинство механических повреждений являются закрытыми.

К основным видам повреждений почек относятся:

• околоочажная урогематома (накопление крови и мочи), приводящая к сжатию почечной паренхимы;
• ушиб почки;
• контузия мозгового вещества почки;
• субкапсулярный разрыв почки (повреждение ткани под капсулой);
• глубокие множественные разрывы.

В практике урологии для оценки степени тяжести повреждений используется классификация, предложенная американской ассоциацией хирургов:

• первая степень: сотрясение почки (наличие крови в моче, остальные результаты анализов не показывают видимых изменений);
• вторая степень: гематома в пределах забрюшинного пространства или разрыв коркового слоя почки не более 1 см без утечки мочи;
• третья степень: разрыв, который не сообщается с собирательной системой почки или разрыв длиной более 1 см без утечки мочи;
• четвертая степень: разрыв, охватывающий корковое и мозговое вещество, сообщающийся с собирательной системой или повреждение сосудов почечного сегмента;
• пятая степень: полное размозжение почки или полный отрыв почечных сосудов.

Симптомы повреждения почки

Симптомы повреждений почки не являются специфичными. Одним из ключевых проявлений считается гематурия, которая может быть как визуально определяемой (макроскопической), так и выявляемой лишь с помощью микроскопического анализа мочи. Также боль в поясничной области может быть разнообразной: тупой, резкой, пульсирующей. Визуально может проявляться отечность со стороны травмы и подкожные гематомы.

Для установки окончательного диагноза необходимо провести дополнительное обследование с лабораторными и инструментальными исследованиями.

Причины повреждения почек

Основной причиной травм почек являются автомобильные аварии, которые составляют примерно 50% случаев. При лобовом столкновении почка может пострадать от ремня безопасности или переднего колеса. Другими причинами могут быть падения с высоты, военные действия и криминальные разборки.

Общая картина показывает, что чаще всего травмируются мужчины в возрасте 25-50 лет, и наиболее распространенными факторами остаются автомобильные происшествия и падения. Наименее вероятны травмы, вызванные спортивной активностью или криминальными ситуациями.

Отдельное внимание стоит уделить токсическим повреждениям почек, вызванным острыми интоксикациями, в том числе с использованием суррогатов алкоголя и других химических средств, а также эндогенными интоксикациями при синдромах размозжения, сепсисе и т.д. Эти вещества нарушают метаболизм в почечной ткани, что приводит к ее клеточным и субклеточным повреждениям.

Диагностика травмы почки

Согласно клиническим рекомендациям, КТ почек является основным методом диагностики и рекомендуется всем пациентам с устойчивым состоянием. Этот метод обладает высокой диагностической эффективностью, превосходя экскреторную урографию и УЗИ.

Иногда диагностику можно начинать с ультразвукового исследования, если выполнение КТ невозможно. Также полезна экскреторная урография, при которой контраст вводится внутривенно, за ним следуют снимки для оценки состояния мочевыводящих путей. На основе экскреторной урографии можно судить о характере и функции повреждения, а также оценить состояние контралатеральной почки, что имеет значение для планирования оперативного вмешательства.

Ангиография почечной артерии показана, если при динамическом наблюдении за пациентом возникают признаки продолжающегося кровотечения.

Комплексное обследование при подозрении на травму почки и перед хирургическим вмешательством включает в себя такие тесты, как:

• общеклинический анализ крови и мочи;
• оценка уровня креатинина и мочевины в плазме;
• электрокардиограмма;
• рентгенография грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости.

Лечение повреждения почки

Современные тенденции в лечении травм почек направлены на консервативные методы и использование малоинвазивных техник. Операции проводятся только в тех случаях, когда другие методы не обеспечивают необходимого результата, что позволяет максимально сохранить почечную ткань и сократить время стационарного лечения, ускоряя восстановление пациента.

Консервативное лечение

Комплексное консервативное лечение обычно включает:

• обеспечение покоя;
• прижигание холода к пояснице (что помогает остановить кровотечение);
• внутримышечное и внутривенное применение кровоостанавливающих средств;
• антибиотиков для профилактики инфекций и воспалений.

Консервативное лечение назначается в стационаре и является приоритетным при травмах первой-второй степени. Ключевым критерием для определения тактики лечения остается стабильность гемодинамики, которая зависит от степени и тяжести повреждений.

Хирургическое лечение – оперативное лечение повреждения почки

Показания для хирургического вмешательства включают:

• нестабильные показатели кровообращения;
• нарастающая или пульсирующая гематома в околопочечной области, выявленная в ходе лапаротомии по поводу внутрибрюшного кровотечения;
• неинформативность неинвазивных методов для оценки состояния противоположной почки при неудовлетворительных показателях гемодинамики;
• пятую степень повреждения.

Операция может включать различные манипуляции — от резекции нежизнеспособного сегмента до полной нефрэктомии. Однако в последние годы уменьшается количество операций, связанных с удалением органа. При повреждениях субсегментарных и сегментарных почечных артерий может применяться селективная эмболизация, а при рецидиве кровотечения — ревизия почки и ушивание повреждения.

В случае IV степени повреждения с образованием уриномы рекомендуется дренирование лоханочной системы почки. Чаще всего устанавливается стент мочеточника через нижние мочевые пути, но если это невозможно, проводится пункционная нефростомия под контролем УЗИ или рентгена.

Профилактика

Профилактика повреждений почек включает в себя снижение риска травматизма. Важно соблюдать меры безопасности во время вождения, работы на высоте и т. д.

Реабилитация

После операции пациенту рекомендуется внимательно следить за уровнем артериального давления, так как гипертензия негативно сказывается на почечной ткани. Следует избегать злоупотребления алкоголем и продуктов с химически активными веществами (консерванты, стабилизаторы и улучшители вкуса). В некоторых случаях может быть полезна фитотерапия и физиопроцедуры. Необходимо поддерживать умеренную физическую активность. Возвращение к профессиональному спорту возможно только после получения разрешения врача с постепенным увеличением нагрузки.