Привычный вывих плеча - симптомы, лечение, причины

Что это такое?

Привычный вывих плеча – это состояние, при котором суставные поверхности неодноразово выходят из своего нормального положения после эпизодов острого вывихивания.

О заболевании

Травматический вывих чаще возникает при травмах, когда рука находится в отведенном положении. Частота рецидивов и возникновения привычного вывиха в первые два года после острого вывиха варьируется от 35 до 85 %, особенно среди молодых и трудоспособных людей.

Пациентам с подозрением на привычный вывих плеча назначается рентгенография в нескольких проекциях (истинная переднезадняя, West point и Stryker). Для более глубокой оценки патологического процесса могут быть проведены компьютерная томография или МРТ плечевого сустава. Внутренний осмотр суставных структур можно осуществлять с помощью диагностической артроскопии.

Согласно современным исследованиям в области травматологии и ортопедии, основным методом лечения привычного вывиха плеча является хирургическое вмешательство. В последнее время малоинвазивные артроскопические методы замещают открытые операции. Тем не менее, для достижения оптимальных результатов и минимизации рисков нежелательных последствий необходимо тщательно подбирать методику операции.

Виды

К основным морфологическим формам привычного вывиха плеча относятся:

• Повреждение Банкарта – отрыв хрящевой губы и связочного аппарата из-за передненижнего вывиха.
• Повреждение Пертеса – при вывихе головка плеча отслоится от капсульно-хондрального комплекса вместе с надкостничным лоскутом поверхности плечевой шейки.
• Повреждение костей Банкарта – краевой перелом нижней части лопаточной впадины, который участвует в образовании суставного комплекса, а также снижение тонуса связок.
• HAGL – повреждение, при котором происходит отрыв суставной капсулы от головки плеча, при этом капсульно-хрящевой комплекс остается целым.
• Повреждение Хилл–Сакса – импрессионный перелом задневерхнего края головки плеча, который возникает при передненижнем смещении головки во время вывиха. Импрессионный дефект Хилл–Сакса довольно часто возникает при травматических вывихах, но редко достигает значительных размеров и, как правило, не вызывает нестабильности, если не наблюдается значительный дефект по площади и глубине.

Симптомы

При привычном вывихе плеча наблюдается ограничение подвижности в суставе, что связано с защитным сокращением параартикулярных мышц, находящихся в отведении и наружном повороте.

Основные симптомы привычного вывиха плеча включают:

• изменение внешнего вида сустава;
• нарушение его функциональности;
• пружинящее сопротивление в суставе;
• умеренные болевые ощущения, усиливающиеся при физической нагрузке;
• вынужденное положение руки – пациент часто поддерживает травмированную конечность.

Причины привычного вывиха плеча

Основной причиной привычного вывиха плеча является ранее перенесенная острая травма, нарушающая конгруэнтность суставных поверхностей. Анатомические особенности плеча увеличивают вероятность повторного вывиха головки сустава. Риск привычного вывиха повышается при повреждении капсульно-связочного аппарата, что ведет к растяжению капсулы, а также при наличии мышечного дисбаланса и дефектах в суставной губе или костях, которые образуют сустав.

Диагностика привычного вывиха плеча

Диагностика привычного вывиха плеча включает в себя комплекс мероприятий:

• Стандартная рентгенография плечевого сустава в двух проекциях является обязательным этапом предоперационного обследования пациентов с привычным вывихом. Наличие архивных снимков, выполненных до вправления вывиха, существенно облегчает диагностику в случае неясной клинической картины и помогает определить направление смещения: вперед или назад. Кроме того, главной целью рентгенографии является выявление костных дефектов головки плеча или суставной впадины, способствующих рецидивирующей нестабильности. Для диагностики дефектов впадины применяется укладка по Вельпо, а дефект заднего полюса головки плеча определяется на рентгенограмме по Stryker.
• Компьютерная томография (КТ) обладает гораздо большими возможностями в диагностике и точном определении размеров костных дефектов суставной области, хотя решение о проведении этого исследования принимается врачом в зависимости от радиационной нагрузки, которая в несколько раз превышает облучение при обычной рентгенографии.
• Ультразвуковое обследование позволяет выявить импрессионные переломы головки плеча, оценить их глубину и размер. Однако верификация повреждений капсульно-хрящевого комплекса затруднена из-за наличия артефактов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) является стандартом в визуализации повреждений мягких тканей. Она позволяет с высокой точностью выявить основные причины привычного вывиха, такие как повреждения капсулы, связок и хрящевой губы.

Лечение привычного вывиха плеча

Согласно клиническим рекомендациям, хирургическое вмешательство является общепринятой практикой лечения привычного вывиха плеча. Подход к определению сроков операции зависит от возраста пациента и числа рецидивов. В настоящее время применяются два основных метода хирургической стабилизации: реконструкция по Bankart и операция Latarjet — Bristow.

Консервативное лечение

Консервативные методы не решают проблему привычного вывиха, их использование возможно лишь как временная мера перед операцией.

Консервативный подход включает в себя:

• лечебную физкультуру (упражнения с отягощениями);
• стимуляцию мышц вращательной манжеты электрическим током;
• массаж;
• физиотерапевтические процедуры, способствующие улучшению обмена веществ и микроциркуляции в мягких тканях.

Хирургическое лечение – операция при привычном вывихе плеча

Основными оперативными методами при привычном вывихе плеча являются:

• Артроскопическая реконструкция при наличии нестабильности, или реконструкция по Bankart. Эффективность операции может снижаться при наличии дефектов костей, таких как повреждения Хилла–Сакса или дефекты суставной впадины.
• При наличии костных дефектов проводится операция по их замещению с помощью транспозиции клювовидного отростка (операция Latarjet — Bristow). Это вмешательство демонстрирует отличные результаты (частота рецидивов менее 4 %), так как оно увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей головки плеча и гленоида, а также способствует дополнительной стабилизации при отведении и наружной ротации плеча за счет сухожилия клювовидно-плечевой мышцы и восстанавливает капсулу сустава.

Профилактика

Наиболее надежным методом профилактики привычного вывиха плеча является аккуратное вправление первичного вывиха с качественной анестезией и иммобилизацией на срок не менее 3 недель. Классическим методом иммобилизации после закрытого вправления вывиха становится положение внутренней ротации в повязке Дезо.

Реабилитация при привычном вывихе плеча

Реабилитация после привычного вывиха плеча проводится после хирургического вмешательства и может включать лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, массаж и кинезиотерапию.